编辑整理：雨辰康复
资料：金冬梅（中山大学孙逸仙纪念医院），潘欣（广州中医药大学），邹凯（新安康复医院），运动疗法与作业疗法（书），十一五物理治疗学（书）等。
同时再次感谢雨辰康复的100+志愿者
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平衡( balance, equilibrium )是指物体所受到来自各个方向的作用力与反作用力大小相等，使物体处于一种稳定的状态（即牛顿定律）；但人体平衡比自然界物体的平衡复杂得多，平衡是指身体所处的一种姿势状态，并能在运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势的一种能力。
1.平衡：是指人体所处的一种稳定状态或受外力作用时，能自动的调整身体姿势并维持重心稳定的能力。
2.支撑面：是指人体在各种体位下（卧、坐、站立、行走）所依靠的接触面。人体站立时的支撑面为两足及两足之间的面积。
3.重心：重力作用集中于一点为物体的重心
（补注:人体重心必须垂直地落在支撑面的范围内。重心落在支撑面内，保持平衡；重心落在支撑面之外，失去平衡。）
4.稳定极限（Limit of stability，LOS）：指人站立时身体能够倾斜的最大角度，是判断平衡功能的重要指标之一。
中枢神经系统（CNS）功能：在稳定极限内保持身体中心（CBM）
5.影响平衡因素：重心的高低和位置；支撑面的大小；支撑面的稳定性（一般而言，重心越低，支撑面越大，支撑面越稳定，平衡就越好）等。
6.平衡的维持机制:
人体平衡的维持需要三个环节的参与:感觉输入；中枢整合；运动控制。
7.平衡的分类：
A.静态平衡：人体或人体某一部位处于某种特定的姿势，例如坐或站等姿势时保持稳定的状态。(等长收缩为主)
B.动态平衡:（等张收缩为主）
a.自动态平衡：指的是人体在进行各种自主运动，例如由坐到站或由站到坐等各种姿势间的转换运动时，能重新获得稳定状态的能力。
b.他动态平衡：指的是人体对外界干扰，例如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力。
8.平衡反应(Balance reactions)：是指当平衡改变时，机体恢复原有平衡或建立新的平衡的过程。
平衡的维持机制
1.人体平衡的维持需要三个环节的参与
A.感觉输入：人体站立时身体所处位置与地球引力及周围环境的关系通过视觉、躯体感觉、前庭觉的传入而被感知
B.中枢整合：感觉信息在多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成运动的方案
C.运动控制 ：中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体重心调整到原来的范围内或重新建立新的平衡
2.感觉输入:适当的感觉输入，特别是躯体、前庭和视觉信息对平衡的维持和调节具有前馈和反馈的作用.
A.视觉系统：当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，视觉系统通过颈部肌肉收缩使头部保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到原来的直立位，从而获得新的平衡。
B.躯体感觉：平衡的躯体感觉包括皮肤感觉（触、压觉）和本体感觉。在维持身体平衡和姿势的过程中，与支撑面相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况和身体重心的位置；分布于肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器收集随支撑面变化的信息，经深感觉传导通路向上传递。正常人站立在固定的支撑面上时，足底皮肤的触、压觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用，当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消失时，人体失去感受支撑面情况的能力，姿势的稳定性立刻受到严重影响，此时，闭目站立时身体倾斜、摇晃，甚至摔倒。
C.前庭系统：头部的旋转刺激了前庭系统中两个感受器。其一为半规管内的壶腹嵴（运动位置感受器），能感受头部在三维空间中的运动加（减）速度的变化引起的刺激。在躯体感觉和视觉系统正常的情况下，前庭冲动在控制人体质心位置上的作用很小。当躯体感觉和视觉信息输入均不存在（被阻断）或输入不准确而发生冲突时，前庭系统的感觉输入在维持人体平衡方面就变得非常重要。
3.中枢整合：
三种感觉信息在包括脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑及大脑皮层等多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成运动的方案。当体位或姿势变化时，为了判断人体重心的准确位置和支撑面情况，中枢神经系统将三种感觉信息进行整合，迅速判断何种感觉所提供的信息是有用的，何种感觉所提供的信息是相互冲突的，从中选择出提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。
4.运动控制:
A.中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体质心调整到原来的范围内或重新建立新的平衡。当平衡发生变化时，人体通过三种调节机制或姿势性协同运动模式来应变，包括踝调节机制、髋调节机制及跨步调节机制。
B.踝调节机制：是指人体站在一个比较坚固和较大的支撑面上，受到一个较小的外界干扰（如较小的推力）时，身体质心以踝关节为轴进行前后转动或摆动（类似钟摆运动），以调整重心，保持身体的稳定性。
C.髋调节机制：正常人站立在较小的支撑面上（小于双足面积），受到一个较大的外界干扰时，稳定性明显降低，身体前后摆动幅度增大。为了减少身体摆动，使身体质心重新回到双足范围内，人体通过髋关节的屈伸活动来调整身体重心和保持平衡。
D.跨步调节机制：当外力干扰过大，使身体的摇动进一步增加，质心超出其稳定极限，髋调节机制不能应答平衡的变化时，人体启动跨步调节机制，自动地向用力方向快速跨出或跳跃一步，来重新建立身体重心支撑点，使身体重新确定能实现稳定站立的支撑面，避免摔倒。
1.定义：平衡反应是指平衡状态改变时，人体恢复原有平衡或建立新平衡的过程，包括反应时间和运动时间。
A.反应时间是指从平衡状态的改变到出现可见运动的时间；
B.运动时间是指从出现可见运动到动作完成、建立新平衡的时间。
C.平衡反应使人体不论卧位、坐位、站立位均能保持稳定的状态或姿势，是一种自主反应，受大脑皮层控制，属于高级水平的发育性反应。人体可以根据需要进行有意识的训练，以提高或改善平衡能力，例如体操、技巧等项目运动员、舞蹈、杂技演员的平衡能力就明显高于普通人群。当某种原因导致人体平衡能力受损时，通过积极的治疗和平衡训练，可以使平衡功能得到改善或恢复
2.平衡反应的作用：
A.保持人体在任何体位下稳定（如：双手取物或是在不平整的地面上行走，不会失去平衡）
B.是一种自主反应
C.属于高级水平的发育性反应(人体可以根据需要进行有意识的训练，以提高平衡能力；如：体操、技巧等项目的运动员，或舞蹈、杂技演员的平衡能力明显高于普通人群）
3.特殊平衡反应:
A.保护性伸展反应:当身体受到外力作用而偏离支撑点时所发生的一种平衡反应，表现为上肢和（或）下肢的伸展。其作用在于支持身体，防止摔倒。
B.跨步及跳跃反应：当外力使身体偏离支撑点或在意外情况下，为了避免摔倒或受到损伤，身体顺着外力的方向快速跨出一步，以改变支撑点，建立新平衡的过程。其作用是通过重新获取新的平衡，来保护自己避免受到伤害。
4.平衡反应的形成规律:
6个月时形成俯卧位平衡反应
7 ～ 8个月形成仰卧位和坐位平衡反应
9 ～ 12个月形成蹲起反应
12 ～ 21个月形成站立反应
1.平衡评定目的:(确定被评定对象)
A.是否存在平衡功能障碍
B.引起平衡功能障碍的可能原因
C.是否需要进行治疗(药物或康复)
D.重复评定以了解治疗手段是否有效
E.预测患者可能发生跌倒的危险性等
2.平衡评定内容：
A静止状态下：在不同体位时能否保持平衡（睁、闭眼时能维持姿势稳定
在一定时间内能对外界变化做出必要的姿势调整反应）
B运动状态下：能精确地完成运动,能完成不同速度的运动（包括加速和减速）运动后能回到初始位置或保持新的体位平衡(如在不同体位下伸手取物)
C动态支撑面内:当支撑面发生移动时能保持平衡(如，在行使的汽车或火车中行走)
D姿势反射:当身体处在不同体位时，由于受到来自于不同方向的外力(如推力或拉力)而发生移动，了解机体建立新平衡的反应时间和运动时间。
3.评定指标:
A稳定性:指维持身体姿势在最小的摆动范围，摆动范围越小，稳定性越好。
B对称性:指身体的质量平均分布，在站立位，身体质量平均分布在两下肢，坐位下平均分布在两臀。
C动态稳定性:指维持身体在运动中的稳定性。
4.常用方法：（详细说明见后面）
A.观察法：观察坐、站和行走等过程中的平衡状态
B.量表法：信度和效度较好的量表主要有Berg平衡量表(点击阅读原文可获取)，Tinnetti量表 ，以及“站起-走”计时测试
C.平衡测试仪：是近年来国际上发展较快的定量评定平衡能力的一种测试方法，其种类包括Balance Performance Monitor ( BPM ) ，Balance Master，Smart Balance，Equitest等
5.平衡的分级：（四级）
I级：能正确地完成活动；
II级：能完成活动，仅需要较小的帮助来维持平衡；
III级：能完成活动，但需要较大的帮助来维持平衡；
IV级：不能完成活动
6.平衡种类:
A静态平衡:又称一级平衡，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时维持某姿势稳定的过程，例如坐位和站位时平衡。
B自动态平衡:又称二级平衡，指在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程，在整个过程中保持平衡状态，例如行走过程的平衡。
C他动态平衡:又称三级平衡，指人体在外力的作用下（包括加速度和减速度）当身体质心发生改变时，迅速调整质心和姿势，保持身体平衡的过程。例如在行驶的汽车中行走。
7.适应症：凡具有平衡功能障碍或下降的对象都有必要进行平衡功能的评定。常引起平衡功能障碍的主要疾病有下列疾病。
A中枢神经系统损害:脑外伤、脑血管意外、帕金森病、多发性硬化、小脑疾患、脑肿瘤、脑瘫、脊髓损伤等。
B耳鼻喉科疾患 各种眩晕症。
C骨关节疾患与损伤:骨折及骨关节疾患、截肢、关节置换、影响姿势与姿势控制的颈部与背部损伤以及各种运动损伤、肌肉疾患及周围神经损伤受试者等。
D对平衡功能有特殊要求的人群：如运动员、飞行员及宇航员和平衡功能自然下降的老年人也需要进行平衡功能的评定。
各平衡检查的运用说明
1.观察法：
A．在静止状态下能否保持平衡。
a.Romberg征---又称闭目直立检查法。患者双足并拢直立，观察在睁闭眼时身体摇摆的情况。
b.单腿直立检查法---受检者单腿直立，观察其睁闭眼情况下维持平衡的时间，能维持30秒为正常
c.强化Romberg检查法---受检者双足一前一后，足尖接足跟直立，观察其睁闭眼时身体摇摆情况，能维持60秒为正常。
d.睁、闭眼坐
B.在运动状态下能否保持平衡(例如：坐、站立时移动身体，在不同条件下行走，包括足跟着地走、足尖着地走、直线走、走标记物。)
C.侧方走，倒退走，环行走等。
2.量表法:
A． 属于主观评定后的记录方法。
B．优点是不需要专门的设备，结果量化，评分简单，应用方便。
Ｃ．信度和效度较好的量表有Fugl-Meyer平衡反应测试、Lindmark平衡反应测试、Berg平衡量表测试、MAS平衡测试和Semans平衡障碍分级等。
３．平衡仪测试法：
平衡测试系统是近来发展起来的定量评定平衡能力的一种测试方法。
这类仪器采用高精度的压力传感器和电子计算机技术，整个系统由受力平台、显示器、电子计算机、专用软件构成。
通过系统控制和分离各种感觉信息的输入，来评定躯体感受、视觉、前庭系统对于平衡及姿势控制的作用与影响，其结果以数据及图的形式显示。
４．Fugl-Meyer平衡反应测试：
瑞典医生Fugl-Meyer等人在Brunnstrom评定基础下发展而来，常用于测试上运动神经元损伤的偏瘫受试者。
共有7个项目，每项0-2分，最高14分，最低0分。
少于14分说明平衡功能有障碍
分数越低表示平衡障碍越重
５．Berg平衡量表（BBS）：
（点击阅读原文可获取附件的指南和量表）
由Katherine Berg于1989年首先报道，包括站起、坐下、独立站立、闭眼站立、上臂前伸、转身一周、双足交替踏台阶、单腿站立等14个项目，测试一般可在20分钟内完成。
每项0-4分，最高56分。
0-20分---平衡能力差，患者只能坐轮椅
21-40分---有一定平衡能力，能辅助步行
41-56分---平衡能力好，能独立步行
小于40分有跌倒危险等
指南简说：
测评者按照以下说明示范每个项目和（或）给予受试者以指导。如果某个项目测试双侧或测试1次不成功需要再次测试，则记分时记录此项目的最低得分。
大多数项目中，受试者在要求的位置上需保持一定时间。不能达到所要求的时间或距离，或需要监护，或需要外界支持或测评者的帮助，则按照评定标准给予相应的分数。受试者要意识到完成每项任务时必须保持平衡。
测评工具：秒表或带有秒针的手表1块、直尺或带有5、12、25cm刻度的测量尺1把。测试所需的椅子要高度适中。在进行第12项任务时要用到一个台阶或一只高度与台阶相当的小凳子。
６.脊髓损伤受试者的平衡测试
７．静态平衡仪测试
采用高精度传感器，利用计算机测量技术，将人体质心的微小移动的距离、沿水平平面内X、Y轴移动速度等指标实时地以图形的形式显示，根据测量结果计算出X、Y轴上的速度动差、移动的总距离和 X、Y轴上平均速度，并采用自动优化的计算方法，给出测试者平衡能力的评价。
适用于大众体质状况检测、专业射击射箭运动员状态和临床医疗、康复监控和检测。
８．动态平衡仪测试
模拟不同的情况用来测定受试者的肌肉神经维持运动或静止的平衡能力，并可对某些方面的平衡问题进行针对性训练，用以提高受试者在不同情况下的平衡能力。
动态平衡仪的测试平台可以进行向前或向后、两侧或向中央的360度运动，用来开展各种训练和测试。平台的最大倾斜角度为20度，保证对关节机械感受器的刺激，即时的生物反馈提供又能使病人更接近和重新恢复特定的运动模式。
动态平衡仪由测试训练平台、一个能进行高精度运算、模拟多种情况、自动控制平台训练角度的中央处理器、一个便于临床医生使用的高清晰的显示屏和一台打印机构成。它能快速准确地得出测试结果，以帮助临床医生进行病情诊断，还可以对病人进行针对性的训练。
1.平衡训练方法的分类：
A按训练时的体位分类：仰卧位、前臂支撑下的俯卧位、肘膝跪位、双膝跪位、半跪位、坐位和站立位训练
Ｂ按是否借助器械分类：徒手、借助器械训练
Ｃ按患者保持平衡的能力分类：静态、自动态、他动态训练
按疾病类型分类：脊髓损伤、中风、脑外伤、帕金森综合征等的平衡训练
２.影响平衡训练的因素：
支撑面积
平衡的条件
稳定极限
摆动频率
与平衡有关的感觉的作用
与平衡有关的运动控制系统
３.平衡训练的基本原则：
４.平衡训练的顺序：
Ａ截瘫患者：前臂支撑下的俯卧位→肘膝跪位→双膝
跪位→半跪位→坐位→站立位
Ｂ偏瘫患者：仰卧位→坐位→站立位
５．平衡仰卧位训练：
桥式运动分类：双桥运动、单桥运动
桥式运动方法：完成伸髋、屈膝、足平踏于床面的动作
桥式运动训练说明：治疗师可将一只手放在患者的患膝上，然后向前下方拉压膝关节，另一只手拍打患侧臀部，刺激臀肌收缩，帮助患髋伸展
６.前臂支撑下的俯卧位训练：
适合截瘫患者，是上肢和肩部的强化训练及持拐步行前的准备训练
患者取俯卧位，前臂支撑上肢体重，保持静态平衡；然后治疗师向各个方向推动患者的肩部，进行他动态平衡训练；最后进行自动态平衡训练，患者自己向各个方向活动
７.肘膝跪位平衡训练：
此种训练体位同样主要适合截瘫患者，也适用于运动失调症和帕金森综合征等具有运动功能障碍的患者
患者取肘膝跪位保持平衡；治疗师向各个方向推动患者；患者自己向各个方向活动或者躯干侧屈或旋转，然后可指示患者将一侧上肢或下肢抬起并保持平衡，随着稳定性的增强，再将一侧上肢和另一侧下肢同时抬起并保持平衡
８.双膝跪位和半跪位平衡训练：
主要适合于截瘫患者
静态平衡训练：患者取双膝跪位或半跪位，然后保持平衡
他动态平衡训练：患者取双膝跪位或半跪位。患者可先跪于治疗床上，治疗师向各个方向推动患者，平衡功能改善后，再在平衡板上训练
自动态平衡训练：患者取双膝跪位或半跪位。患者自已向各个方向活动或和治疗师进行抛接球训练
９.坐位平衡训练：
包括长坐位平衡训练和端坐位平衡训练
长坐位平衡训练：截瘫患者多采用长坐位进行平衡功能训练
端坐位平衡训练：偏瘫患者多采用端坐位平衡训练
１０．站立位平衡训练：
进行站立位的平衡训练，都是为步行做好准备，并最终达到步行的目的
静态平衡训练
他动态平衡训练
自动态平衡训练
１１．特殊的平衡训练（前庭功能的训练）：
患者双足尽可能靠拢，必要时双手或单手扶墙保持平衡，然后左右转头
患者步行，必要时他人给予帮助
患者练习在行走中转头
患者应双足分开与肩同宽站立，直视前方目标，逐渐使支撑面变窄，即双足间距离缩短至1/2足长，在进行这一训练时前臂首先伸展，然后放置体侧，再交叉于胸前，在进行下一个难度训练之前，每一体位至少保持15s，训练时间总共为5～15min
患者站立于软垫上，可从站立于硬地板开始，逐渐过渡到在薄地毯、薄枕头或沙发垫上站立
患者在行走中转圈练习，从转大圈开始，逐渐变得越来越小，两个方向均应练习
１２．注意事项：
适用于具有平衡功能障碍的患者
当患者具有严重的心肺等疾患，生命体征不稳定时，暂不宜训练
训练时，治疗师要在患者旁边注意监护，以免发生跌倒
训练前、训练中或出院前要注意平衡功能评定，以制定或修改训练方案
当患者同时存在其他功能障碍时，要注意综合康复
１.协调 ( coordination )
Ａ人体产生平滑、准确、有控制的运动的能力
Ｂ所完成运动的质量应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面
Ｃ协调与平衡密切相关。协调功能障碍又称为共济失调(dystaxia)
２.协调的评定：
指鼻试验、指-指试验、轮替试验、食指对指试验、拇指对指试验、握拳试验、拍膝试验、跟-膝-胫试验、旋转试验和拍地试验
【注：
Ａ上肢：指鼻试验(Finger-nose test)；指指试验(Finger pointing test)
Ｂ下肢：跟膝胫试验(shin-heel test)；脚跟碰脚趾行走(heel-to-toe test)
C两侧交替进行，注意观察动作的速度及平稳程度，是否有偏差。对比睁眼及闭眼的不同。】
３.常见的协调问题：
4．协调的训练的影响因素：
与协调有关的感觉的作用
动作的频率
与协调有关的运动控制系统
其他因素：如精神、心理、认知和患者的主动性等
５．协调训练原则：
训练顺序：上肢→下肢→整体
６.训练方法：
Ａ上肢协调训练：
轮替动作练习 主要根据关节的活动方向而进行：双上肢交替上举；双上肢交替摸肩上举；双上肢交替前伸；交替屈肘；前臂旋前、旋后；腕屈伸
双手交替掌心拍掌背。
方向性动作练习：指鼻练习；对指练习；指敲桌面；其他（画画，下跳棋等，或使用套圈板、木插板进行作业治疗）
Ｂ下肢协调训练：
７.注意事项：
协调功能训练适用具有协调功能障碍的患者
当患者具有严重的心率失常、心力衰竭或严重感染，或严重的痉挛等，则暂不宜训练
训练前、训练中要注意协调功能评定，以了解问题所在，制定或修改训练方案
协调功能训练不是孤立进行的，要同时进行相应的肌力训练、平衡功能训练等其他训练
１．站位平衡
Ａ静止站立：姿势摆动（但不能把姿势的摆动用于平衡功能的评测）
Ｂ幅度和方向：通过计算足下力(压力中心，centre of pressure, COP)的运动来完成。
Ｃ影响因素：足的位置和支撑面宽度等因素
Ｄ注意：姿势摆动不足以用于评测功能性姿势稳定性。
在动作发生之前及运动过程中就会出现姿势调整以减少不稳定性
Ｅ注意事项：保证身体中心保持在支撑面内；站立时并不只有双下肢肌肉参与维持平衡；身体的任何侧向转移，双下肢均会参与，与其相关姿势调整主要发生在小腿-足（内翻、外翻）和大腿-骨盆（外展、内收）连接处
２．坐位平衡：
Ａ下肢保持躯干、骨盆稳定躯干肌稳定姿势、延伸范围，足支撑与稳定极限
Ｂ坐位时，CBM更加接近支撑面，坐位支撑面也比站立时大。够物动作的完成涉及在不同大小座位上保持坐姿的能力（适应运动的姿势调整）与冠状面、矢状面上完成各种动作平衡身体的能力，这些范围通常超过手臂的长度。
Ｃ冠状面上向侧方够物比矢状面上向前够物更易失去平衡，因为前者支撑面的边界更容易达到。
Ｄ足没有支撑时比足有支撑时更早地达到稳定极限。
Ｅ连接大腿和骨盆的肌肉在坐位下保持平衡具有决定性作用，连接骨盆和躯干的肌肉保证了适当的对线和躯干与头的稳定性。
３身体转移时的平衡：
Ａ．任务和周围环境的变化会影响步态的平衡机制。视觉提供环境特点信息输入，帮助构建预先的调整和避免失衡策略
Ｂ．站立时的目的：保持身体重心(COG)控制在支撑面内。行走：控制不稳定。COG沿着每只脚的内缘向前移动，向每一侧的摆动小于2cm，在足放下后，足的位置的控制对稳定起决定性作用
Ｃ．CNS面对的特别挑战：站立期上身的动态平衡调节和摆动期足的安全转移
Ｄ．行走时引起失衡的因素：绊倒、跌倒、滑倒、转身时摇晃和加速等因素
４总结：
脑卒中后，患者有力弱、控制能力差、缺乏有效预见性、缺乏进行性和反应性姿势调整，因此完成以下活动动作有困难：
用患侧下肢支撑身体
主动地将身体由一侧下肢转移到另一侧下肢和由一个位置移动到另一个位置
对预料的和非预料的平衡的威胁作出快速反应
５康复指导：
Ａ优化平衡能力：
坐、站位随意动作和身体转移时平衡身体
对预料到和未预料到的不稳定进行快速反应
避免下肢软组织适应性短缩
增强下肢伸肌肌力和协调性（支撑）
Ｂ进行平衡训练：
坐位平衡、站位平衡、头和躯干的运动、够物动作、站立平衡、头和身体的运动、够物、单腿支撑（用或不用吊带或夹板）、侧方步行、拾起物体、计算机反馈训练、软组织牵伸、肌力训练以及从地上起立
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