《明察秋毫将不可能变为可能》腰椎间盘突出症保守治疗探索——史守良

【病例资料】患者男，33岁，市场销售员兼司机，山阳本地人。

【主诉】腰痛左下肢后侧放射痛14天。

【现病史】14天前，劳累后出现腰痛，左下肢沿左臀左下肢后侧抽搐样疼痛至左小腿后侧，坐位卧床休息可缓解，站立及行走抽搐样胀痛加重。在外院CT检查提示：L5S1椎间盘左后侧突出，以“腰椎间盘突出症”保守治疗1周症状无明显缓解，于正月初七来我院门诊求诊住院治疗。住院经静脉滴注扩张血管、改善循环类药物，配合针灸理疗中药熏蒸7天，症状缓解近4成。为提高疗效，今来工作室，症状同上。

【既往史】既往体检，否认传染及其他遗传病史。

【个人、手术外伤、药敏史】个人、手术外伤、药敏史无特殊可记。

【专科查体】直腿抬高试验左/右=70/50度左（+），左50度加强实验（+），梨状肌紧张试验（-），L5S1间隙右侧压痛（+），叩击痛（+），屈颈压胸试验（+），颈静脉压迫试验（+），仰头闭气试验（+），“4”试验（-），膝跟腱反射正常，下肢皮肤深浅感觉正常，踝背伸趾屈正常。生理反射存在，病理反射未映出。

【评估】患者平背头前引，肩左右等高，胸廓右回旋，脊柱轻度左侧突右侧弯，骨盆前倾伴右前旋，右侧胸大肌、背阔肌、竖棘肌紧张，髂腰肌短缩，左侧臀大臀中臀肌紧张，右侧臀中肌压痛（+），左股内收肌紧张，左股外侧肌

紧张，左侧腘绳肌、小腿三头肌紧张。

【问诊解析】

1.现阶段的主要问题是什么？为什么？	久坐腰痛，站立行走、压腿或弯腰时左侧腰部、左臀中、大腿后侧、腘窝、小腿后侧牵扯性疼痛，长时间步行左下肢疼痛困胀，迈步沉重。
2.疼痛出现的顺序？	先是间歇性左臀中负重时疼痛，1月后，左腰部疼痛，大腿后侧、腘窝伴小腿后侧牵扯疼痛，久坐站立行走呈进行性加重。
3.持续了多久？	数十分钟至数小时
4.出现症状能不能缓解？	能缓解
5.怎么缓解的？	卧位休息
6.用多久可以缓解？	30分钟
7.都做过什么治疗？	药物、针灸、理疗、中药熏蒸
8.治疗效果怎么样？	改善

【疼痛评分】VAS评分：4-6分。

【实验室检查】实验室检查正常。

【影像学检查】我院薄层CT扫描片子如下：

【临床诊断】腰椎间盘突出症（L5S1左后侧型脱出）

【诊疗计划】传统保守治疗?徒手运动康复?普拉提练习。

【治疗经过】患者初七入住我科后经静脉点滴扩张血管、改善循环类药物的同时，结合传统康复疗法之针灸理疗、中药熏蒸等7天，原左下肢后侧牵扯痛缓解约4成，腰痛左下肢沿左臀左下肢后侧牵扯痛站立行走时存在，疼痛尚可忍受。经评估后运用美式整脊、关节矫正、拉伸激活强化等方法，徒手治疗一次，下肢症状消失，压腿、行走无疼痛，仅存腰部微困不适。今日复诊，疗效保持，继昨天处理的基础上，加强腹式呼吸强化腹横肌功能后，腰困消失。

【临床效果】优良。

【讨论分析】本例患者依据症状、体征、影像学检查结果、评估四诊，诊断符合“腰椎间盘突出症（L5S1左后侧脱出型）。”临床治疗可考虑1）保守治疗；2）微创治疗（射频、臭氧、等离子、盘镜、孔镜等）。

保守治疗的理由：

1）患者年纪尚轻，临床症状可随体位改变而缓解；

2）临床体征阳性虽多，均在患者可忍受范围内；

3）S1神经受压刺激出现根性症状，但无神经的损害性体征；

4）L5S1椎间盘突出脱出物虽大，对神经根指构成软对硬（软—椎间盘组织，硬—黄韧带）压迫，属于嵌压而压强尚小，且L5S1中央管容积大，S1神经根的游离度可达5mm，提供了保守治疗的空间。

保守治疗的效果：

传统保守治疗方法，对程度尚轻腰椎间盘突出症有效，作者通过大量临床观察发现：只针对腰椎间盘突出的急性期，突出组织释放的炎性介质和神经根受压刺激产生的的“炎症、水肿、缺血”效果明显，改变突出物与神经根位置关系作用不明显，只有与运动康复在适合的时间相结合，才能提高临床疗效。