《骑跨摩托车股方肌拉伤之腰腿痛》——史守良

【病例资料】患者男，46岁，农民，山阳本地人。

【主诉】骑跨摩托车后大腿内侧根部疼痛跛行4天加重2天。

【现病史】4天前，右侧右腿跨骑摩托车时，出现左大腿根部瞬间牵扯痛，骑坐后疼痛缓解继续骑摩托车回老家，下车困难右腿拖着下摩托车。坐在右手锯柴火，时而左脚踩踏柴火，只觉得大腿根部困胀不适未在意，后又骑摩托，上车稍有不便，回家下摩托不便，右腿从摩托上拖着下来，晚上休息左大腿根部困痛，尚可平躺休息。2天后，乘坐他人所骑摩托车从后边跨过的瞬间再次出现左大腿根部牵扯痛，坐下后疼痛缓解，后下车困难，双腿直立后左腿拖着下摩托车。入夜左下肢不能平放，大腿根部大腿内侧、膝部内前侧、小腿内前侧牵扯痛，大腿面烧痛以大腿面靠内侧为主，自觉大腿面有结节样抽痛，无论下肢直伸还是屈髋屈膝、平躺还是两侧侧卧位，都不能超过三分钟，需要翻动，不动则左下肢困胀之痛苦无法忍受，唯一左臀左大腿外侧垫软枕尚能支持一会，苦不堪言。晨起穿裤袜困难，行走跛行。食纳可，二便正常。

【既往史】既往体健，7天因半蹲干活贴墙砖致“髂腰肌短缩紧张”抬腿困难，跛行，经一次松解强化，恢复无碍。否认传染及其他遗传病史。

【个人、手术外伤、药敏史】个人、手术外伤、药敏史无特殊可记。

【专科查体】患者跛行，上床须双手托住左大腿将左下肢置放于床上，左髋膝微屈位，左下肢直腿抬高不能，屈膝屈髋位外展小于60度，内收不能，左下肢直伸外展及侧卧外展不能。左大腿内侧压痛（++），左侧腰大肌、髂肌压痛（+），腰背部无压痛，活动自如。

【评估】代偿性高低肩脊柱侧弯骨盆回旋，无阴阳脚。左侧髂腰肌紧张压痛（+），股内收肌群紧张压痛（++），小转子压痛（++），耻骨联合广泛压痛（+），左股方肌压痛（+++）。坐位平躺抬腿不能，穿裤袜需双手帮助抬腿，左下肢内旋大腿内侧根部剧痛难忍，下肢外展困难，被动外展因痛对抗，俯卧位左下肢直腿后伸不能，屈小腿90度做髋外旋大腿根部剧痛难忍，内旋虽痛较外旋轻，右侧卧位左下肢外展不能，被动外展因痛对抗严重。

动态视频如下：

【实验室检查】未做。

【影像学检查】未做。

【疼痛评分】VAS评分：8-9分。

【诊断】

1）急性梨状肌损伤？

2）股方肌损伤？

3）股内收肌群紧张损伤？

4）骶髂关节错位？

5）臀中肌、臀小肌、髂腰筋膜代偿性紧张。

【诊断依据】

1）4天前，骑摩托车右腿跨过时，先是大腿根部疼痛，2天后后，再次坐摩托车跨过时，拉伤左大腿根部疼痛加重，出现行走困难，卧床无缓解体位。

2）患者跛行，上床须双手托住左大腿将左下肢置放于床上，左髋膝微屈位，左下肢直腿抬高不能，屈膝屈髋位外展小于60度，内收不能，左下肢直伸外展及侧卧外展不能。左大腿内侧压痛（++），左侧腰大肌、髂肌压痛（+），腰背部无压痛，活动自如。

3）代偿性高低肩脊柱侧弯骨盆回旋，无阴阳脚。左侧髂腰肌紧张压痛（+），股内收肌群紧张压痛（++），小转子压痛（++），耻骨联合广泛压痛（+），左股方肌压痛（+++）。坐位平躺抬腿不能，穿裤袜需双手帮助抬腿，左下肢内旋大腿内侧根部剧痛难忍，下肢外展困难，被动外展因痛对抗，俯卧位左下肢直腿后伸不能，屈小腿90度做髋外旋大腿根部剧痛难忍，内旋虽痛较外旋轻，右侧卧位左下肢外展不能，被动外展因痛对抗严重。

【问诊解析】

1.现阶段的主要问题是什么？为什么？	行走或卧位时左大腿根部、大腿面、下肢内侧疼痛，行走困难。
2.疼痛出现的顺序？	4天前，骑摩托车右腿跨过时，先是大腿根部疼痛，2天后后，再次坐摩托车跨过时，拉伤左大腿根部疼痛加重，出现行走困难，卧床无缓解体位。
3.持续了多久？	4天加重2天。
4.出现症状能不能缓解？	不能
5.怎么缓解的？	坐位
6.可以缓解多久？	10分钟-30分钟。
7.都做过什么治疗？	休息
8.治疗效果怎么样？	无缓解

【诊疗计划】整骨整脊调整骨盆，松解肌肉改善张力。

【治疗经过】

昨天下午先做了整骨整脊调整骨盆，再松解髂腰肌、股内收，因为患者的疼痛紧张，内收肌群松解很困难，调整骨盆骶髂关节也很难进行，因体位无法动到股方肌，各方面虽然都动了，效果很不理想。

【临床效果】

于是，晚上将患者的情况发到群里，受到各位老师的高度关注！特别是年逾九旬的龙层花老师在百忙之中，给学生出主意，解疑答惑；恩师西安中德骨科医院院长柳健教授、加拿大关秉俊、纽约江广慧教授、纽约李桂英教授、上海黄升教授、河南安阳张西彬教授、吉林长春李艳教授、浙江影像整脊杜崇伟教授、吉林大学杨大漠教授、浙医荣雪芹教授、临潼骨软伤吕宏学教授……的热情指导，治疗不断突破，今天下午，疼痛缓解7-8成。下面是今天下午第一次治疗后的视频：

这是二次在关秉俊指导下，松解腰骶关节筋膜后的视频。

【修正诊断】：

1.股方肌损伤；

1）髂腰肌紧张；

2）臀中臀小肌紧张；

3）股内收肌群紧张；

2.骨盆旋移症；

骶髂关节错位。

【讨论分析】

人体内有两个关节是四肢和躯干的连接。上肢和躯干的连接中，肩关节起着非常重要的要用，而维持肩关节的稳定性不仅有着其骨性凹凸结构、盂唇加深关节、韧带的限制，还有着动态结构——肌肉的保护，这就是我们常说的肩带肌群一共有16块，这16块肌肉，相互协作，完成肩关节屈曲伸展外展旋转及360度环绕，其中将进入盂肱关节腔的冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌称之为肩肌腱袖我们称之为肩袖肌群。主要功能是稳定，其次辅助肱骨向肌肉附着处方向做运动。

而作为下肢与躯干连接的关节——髋关节，是否也存在着和肩袖肌群功能一样的肌肉群呢？答案是有的，它们就是髋关节的所有外旋肌，止点都附着于股骨大转子上。梨状肌、上孖肌、下孖肌、股方肌、闭孔内肌、闭孔外肌六块肌肉组成了髋部外旋肌，因为其位于臀大肌深层，这些肌肉有时被人称为“深六”，由于位于深层，所以也承担着稳定肌的作用。

首先，我们来分析上摩托的跨骑动作：左下肢足固定，髋关节支撑体重来维持髋臼绕股骨头向前—向外—向后做环绕动作，坐骨结节与股骨大转子的角度增大，股方肌位于最下方，被动拉长的幅度最大，其位置和结构决定，极有可能被拉伤。

为什么将股方肌损伤列入第一诊断呢？个人认为股方肌损伤的的理由：

1）患者左腿站立（重力支撑在左足），右下肢后伸外旋动作，在正常情况下，能够顺利完成，然而，承既往史所述，患者一周前有髂腰肌短缩致左下肢疼痛跛行史，虽经一次松解激活调理，行走活动无碍，然而不排除1周前髂腰肌短缩致痛的同时，已经存在骨盆旋移骶髂关节错位，但此次作为支撑腿，左侧股方肌原有外旋兼内收功能改变为维持坐骨结节与大转子的稳定，受右腿后伸外展内收动作的影响被动牵拉，维持稳定的股方肌没有能力做外展的情况下而被动的外展，被动拉伤；

2）排除其它肌群受伤的理由是患者的症状：连接坐骨与股骨大转子的肌肉???股方肌、上下孖肌、闭孔内外肌，而股方肌位于最下面，在单腿支撑另一腿做后伸—外展—内收动作时，相当于另一腿是开练，在稳定性下降的情况下，极易损伤支撑腿最下边的短而宽肌肉。在股方肌拉伤的情况下，上下孖肌、闭孔内外肌、臀小肌、臀中肌不得不参与替代股方肌干活，另外股方肌内收功能的缺失，股内收肌群中股短收肌首先启动维持加帮助股方肌做内收，短收肌能力有限协同肌内收肌群紧张；大收肌的参与牵动耻骨联合，导致本来不稳定的骨盆的稳定性进一步下降失代偿，不得不启动髂腰肌、臀大肌、股四头肌等大块头肌肉共同参与髋、骶髂、骨盆的稳定来实现力所能及盆髋关节联动。于是，有如第一天视频的步态及日常生活不能完成的现状。

3）患者疼痛的症状告诉我们：卧床休息无缓解体位，超不过三分钟就???改变姿势，唯有坐沙发或椅子疼痛可稍缓解，但时间也不能太长，更不用说站立和行走了。与之前我讨论过的诸多病例的疼痛特点有很大的区别，无论椎管内的根性痛还是椎管外的干性痛以及丛性痛，包括大腿内侧的隐神经受到刺激，出现的大腿内侧根部疼痛牵扯大腿内前面至小腿内前面皮肤刺激痛也不能涵盖，与我们常说的神经定位不符，说明已经不是单个神经支，也不是一块肌肉、更不是一个关节那么简单，而是一处受伤，多处失代偿的表现；

4）昨天我努力纠正骨盆骶髂关节错位、松解内收肌群紧张、改善下肢不能外展内收的问题，由于未能抓住“元凶”——股方肌损伤这一幕后黑手，费了九牛二虎之力还是只缓解了不足三成！经昨天晚上及今天中午与各位老师的讨论，自己的思路渐清晰渐明朗，多次模仿骑跨摩托车的动作，而后得出最初受伤的应该是股方肌，经下午的操作验证也证实了自己的观点。手法松解股方肌后让患者下床行走，翻身起床行走较来时明显好转，在关秉俊教授的再次指导下，我依次纠正骶髂关节、骨盆错位、臀中臀小肌、髂腰肌、内收肌群等，患者髋屈外展内收基本搞定，行走也接近于正常。

记得苗振老师在西安中德骨科医院的腰骶评估课上讲到过股方肌损伤的案例，患者看了很多家医院，不乏很有名望的专家给诊疗过，均不见效……后经他检查评估发现是股方肌损伤，经治疗调理而愈。只可惜忘记了苗老师是如何治疗的，因而则而未决，今天不得已利用手法松解，还算奏效……

诊疗只有你想不到的客观存在和你疏漏致病因素，而没有不符合逻辑病理存在，不抓住主要矛盾的解决方法，多数只能缓解次要症状……如同人们常说的：“减轻容易，治愈困难！”

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各位老师：昨天中午分享的病例《骑跨摩托车股方肌拉伤之腰腿痛》，昨天夜里出现了这样一个情况：昨天白天和前半夜，左臀、腰部、髋关节及左下肢无任何疼痛和不适，但是夜间12点在熟睡状态下，感觉自己的腿突然被人推了一下，突然间痛醒，整个人在床上跳起来无法再继续入睡，床上无缓解体位，只得下床活动，今天疼痛反复仅次于发病后的就诊前。去医院拍片及MRI检查，片子如上，学生百思不得其解，原因为何？请老师们释疑，谢谢！

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下面我就股方肌的相关知识转发如下：

股方肌的解剖：股方肌位于臀大肌的深侧，起于坐骨结节的外侧面，止于转子嵴和大转子。其作用是使大腿旋外，也有内收大腿作用。其神经支配来自坐骨神经肌支（L45、S1神经）。故股方肌损伤时会出现坐骨神经分布区域的牵涉痛。

症状：一侧臀部间歇性胀痛伴下肢放射痛，疼痛不因卧床而缓解，有时反而加重，以坐骨结节外缘局限性压痛及下肢牵涉痛，压痛处可触及条 索状痉挛的股方股。

如此可见，很容易与腰椎间盘突出症混淆。但只要认真鉴别还是比较容易区分！

要点是1，同是坐骨神经痛，但腰突症有行走、站立、咳嗽时加重疼痛，卧床而缓解，股方肌则不然。

2，压痛点不同，腰突症多于椎旁、梨状肌、腘窝、腓肠股、胫前。而股方股则于坐骨结节外侧缘的起点和牵拉应力集中的肌纤维点上。