吃喝拉撒睡，生而为人就逃不过这几项。
拉似乎是最难以启齿的，可也是特别影响人生活质量的。
“拉”会出现什么问题呢？
不知道大家在日常生活中会不会有这样的感受——下蹲时感觉脚踝卡住了，下蹲不舒服。坐便又不习惯，蹲便又不舒服，简直难受至极。
最近看书时，留意了一下这方面的解决之道，发现有一个地方对踝关节运动影响很大，却总是被我忽略，通过这篇文章分享出来，希望能对大家的治疗有所帮助。
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踝关节，又称为距上关节、距小腿关节，由胫骨远端、腓骨远端和距骨滑车组成，关节结构类似于木匠使用的榫眼。如下图：
这样的榫状结构为踝关节提供了一定的稳定性，使得踝关节的活动度被大大限制。踝关节的活动度很单一，只在矢状面的屈伸活动比较明显。
足部的0°位或是正中位是由第五跖骨与腓骨成90°夹角所决定的，在此基础上，正常踝关节背屈角度为0°-20°，跖屈角度为0°-50°。
踝关节的运动围绕一定的轴进行，如图B，其中X轴为第二跖骨长轴，Y轴为胫骨长轴，Z轴为内外踝踝尖连线。图A中的W轴为距下关节（距跟关节）运动轴，本文暂不做讨论。
当踝关节围绕X轴活动时，称为内翻/外翻；围绕Y轴活动时，称为内收/外展；围绕Z轴活动时，称为背屈/跖屈。
一方面是踝关节榫状结构的限制，另一方面是没有任何一条肌肉直接附着在距骨上，所以踝关节在X轴和Y轴上的运动是受到很大限制的。
围绕X轴的内翻/外翻活动主要由距下关节（距跟关节）代偿，围绕Y轴的内收/外展活动则主要以附属运动的形式展现。
足部平放于地面时做出的肉眼可见、比较明显的内收/外展动作主要是受到髋关节或膝关节的代偿，实际上踝关节的内收/外展活动度极小。
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踝关节的稳定性受到榫状结构和周围韧带组织的影响。
踝关节内侧影响关节稳定性的韧带结构为三角韧带，即胫舟韧带、胫跟韧带和胫距韧带的复合体，形态宽、厚、坚韧，因此在踝关节扭伤中较少见到内侧韧带损伤。
胫舟韧带在足部外翻、跖屈时被拉紧；胫跟韧带在足部外翻、背屈时被拉紧；胫距韧带在足部外翻时被拉紧。
踝关节外侧影响关节稳定性的结构有胫腓骨骨间膜、距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带、胫腓前韧带和胫腓后韧带。韧带形态单薄、孱弱、易于受到损伤。
跟腓韧带在足部内翻时被拉紧；距腓前韧带在足部内翻、跖屈时被拉紧；距腓后韧带在足部内翻、背屈时被拉紧。胫腓前韧带、胫腓后韧带和胫腓骨骨间膜则通过保护远端胫腓关节稳定来实现踝关节的稳定性。
因此，踝关节扭伤中较常见为外侧韧带损伤。研究显示，踝关节扭伤损伤韧带以距腓前韧带损伤最为常见，跟腓韧带损伤次之。
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距骨分为距骨头、距骨颈和距骨滑车（距骨体）。距骨滑车被胫骨远端和腓骨远端包饶形成踝关节。二者之间的运动符合凹凸原则，即：
远端固定时胫骨远端和腓骨远端形成的关节窝在摆动的同时会附带与摆动方向相同的滑动；近端固定时距骨滑车在摆动的同时会附带与摆动方向相反的滑动。
距骨滑车形状不规则，呈前宽后窄状态。这就使得踝关节背屈时前面较宽的距骨被挤进关节窝里。
关节窝是由胫骨远端和腓骨远端构成，所以并不绝对稳定，这种结构恰恰满足了距骨滑车前宽后窄这种变化。
当踝关节背屈时，较宽的距骨滑车进入关节窝，下胫腓联合会呈现一定程度的被撑开状态。腓骨远端会随着足部的背屈产生向外分离、向上移动、向后移动、向内旋转的活动。
受到近端胫腓关节和下胫腓联合面形状的影响，向上移动和向内旋转角度很小，所以对踝关节背屈影响最为显著的是腓骨远端向后的移动和向外的分离。
当客户主诉下蹲时踝关节卡压感或主动背屈有紧张感时，可以施行下胫腓联合前后向的关节松动术或者踝关节前后向的关节松动术，具体操作请看视频。
视频1：下胫腓联合前后向的关节松动术
视频2：踝关节前后向的关节松动术
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距骨活动也绕着一个运动轴进行，如下图。距骨运动轴与额状面呈13°-18°夹角，与水平面呈8°-10°夹角。所以，当踝关节背屈时会伴随距骨的内旋；当踝关节跖屈时会伴随距骨的外旋。
限制踝关节背屈的因素一方面是下胫腓联合和踝关节周围韧带组织，另一方面是小腿后侧跟腱张力。限制踝关节跖屈的因素一方面是踝关节周围韧带组织，另一方面是小腿前侧肌肉张力和前部支持带的紧张度。
没有任何肌肉直接影响踝关节的运动，踝关节的背屈和跖屈运动必然伴随着足部其它关节的协同运动。所以肌肉对于踝关节运动的影响会在之后的文章中向大家分享。
关于踝关节的关节学跟大家分享的基本是以上这些，
欢迎大家在评论区与我多多交流。
下一期会为大家带来的是距下关节（距跟关节）的关节学分享。
作者介绍：
程亚洲
程亚洲，脊近完美物理治疗师，毕业于上海中医药大学康复治疗学系，曾工作于同济大学附属养志康复医院，2014年全国大学生康复技能大赛二等奖获得者。擅长关节松动术和神经松动术治疗四肢关节和颈项腰背疼痛。
上海脊近完美康复中心
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