来自脊柱甘露语林
脊柱甘露语林·公益音声组 郭媛媛 读诵
引言
脊柱甘露语林于近期所发布之「人体膝关节前交叉韧带三束：MRI谱与3D观」、「美国骨科医师学会：膝关节前交叉韧带之损伤预防计划」，将人体膝关节前交叉韧带三束之MRI观、3D观、损伤预防计划，呈现于众
人体最易损伤之关节，首为膝关节；踝关节次之[1,2]；膝关节韧带损伤与不稳可影响日常行走与功能；其诊断需要关节解剖结构与生物力学之深入理解
骨科医师之体格检查——视、触、动、量，为诊断疾病之基本功；诸多特异体格检查技术，有助于诊断膝关节韧带损伤，甚至较影像诊断更为准确；需要之时，MRI固然可行，然则，不能取代病史与查体
结合美国罗彻斯特大学Robert D. Bronstein与Joseph C. Schaffer之文[3]，脊柱甘露语林，跬步前行，将膝关节韧带损伤体格检查之最新见地，呈现于众，普为饶益
前交叉韧带ACL
结构与功能：ACL起于胫骨前髁间区之内侧，止于股骨髁间外侧区域，而向后外侧扩展；于膝关节，ACL为限制膝关节胫骨向前移位之主要结构；亦提供旋转稳定，尤其是伸直位
图1 人体膝关节ACL之3D重建图像：前内-内侧束为蓝色，前内-外侧束为绿色，后外侧束为红色；a.前面观，b.前外侧观，c.外侧观，d.后外侧观，e. 截骨观
损伤机制：典型之膝关节韧带，为非接触之方向改变，或扭伤，或跳跃落地，而损伤；损伤之时，患者常听到“砰”之声，数小时内出现肿胀（关节血肿）
前抽屉试验：
ACL损伤而致膝关节不稳，可追溯至1845年；于西医学界历史中，尽管前抽屉试验广为应用，确切出处，尚不明晰；可追溯至1875年George Noulis之论文，描述了前抽屉试验，及如今称作Larchman试验之检查
患者仰卧，屈髋45度，屈膝90度；足固定于检查床（检查者坐于其上）；检查者于胫骨施加向前之力，触摸于关节线是否向前移位；向前移位增加提示ACL功能不全；然则，麻醉下，前抽屉试验敏感度仅50%，归因于内侧半月板后角，如门槛，阻止胫骨前移，即使ACL撕裂
Lachman试验：
1976年，Torg等描述Lachman试验，为膝关节屈曲20度到30度之前抽屉试验；旨在克服前抽屉试验之三个缺点：①屈曲90度所致急性渗出；②腘绳肌保护性痉挛阻止胫骨前移；③股骨后髁与内侧半月板后角之嵌合，阻止胫骨前移；从而致假阴性结果
图2 Larchman试验：一手固定股骨外侧，另一手置于内侧，施力前移胫骨
施力后，终止于软或模糊，为阳性；ACL完好，终止于牢靠
阳性分级：与健侧相比，依据前移程度，分作3级——1级，1mm胫骨前移<>；2级，6mm胫骨前移<>；3级，前移>10mm；以关节动度计KT-1000测定；亦可估算
Pivot转轴试验：
1972年，Galway等首先描述；之后不同学者加以改进，亦有不同之偏好；总体原理为膝关节近伸直位时，内旋胫骨，胫骨外侧平台向前半脱位；屈曲30度至40度时，自然复位——基于通过膝关节轴后方髂胫束之牵拉作用
图3 Pivot转轴试验：检测不稳；患者平卧，髋被动屈曲30度，检查者右手将小腿内旋20度，膝关节自然伸直；另一只手持小腿近端，以增内旋力；逐渐屈曲，维持内旋；屈曲30-40度时，胫骨对股骨之位置变化，或伸直过程中前半脱位，是为不稳
鉴于Pivot转轴试验对膝关节施加外翻应力，内侧结构损伤之膝关节，应予限制；膝关节后外侧不稳，Pivot转轴试验阳性，非真阳性，亦应关注
新体格检查
ALC检查首选Larchman检查，临床诊断能力可靠；故尔，鲜有新体格检查报道
伸直丢失试验与杠杆征试验，为1980s晚期所提出
诊断准确度：
敏感度：荟萃分析表明，与前抽屉试验及Pivot转轴试验相比，急性完全性ACL撕裂，Larchman试验检出率最高，清醒者81%，麻醉者91%；慢性ACL损伤，则以前抽屉试验敏感度良好
特异度：清醒者，所有试验类似；麻醉下，Pivot转轴试验特异度最高，为98%
内侧副韧带损伤
概述：内侧副韧带MCL为宽而扁之束带，包括浅层与深层组分；浅层MCL（sMCL）起于股骨内上髁，覆于胫骨内侧髁，鹅足之深面；sMCL首要功能为对抗外翻应力；故尔，膝关节接触或非接触外翻应力可伤及sMCL；值得注意着，MCL与ACL功能密切，可致多结构损伤；对III级MCL损伤，ACL损伤见于78%之情况
查体：MCL查体始于触诊；典型MCL损伤影响股骨附丽点，以此处之压痛为特征
外翻应力试验：MCL完整度评估，最好之试验；疼痛或松弛，即为阳性；鉴别内侧半月板撕裂，外翻应力防松之时，内侧疼痛；依据Bronstein之经验，两种体位——膝关节伸直位和屈曲20度-30度位，而行外翻应力试验，以防松后方关节囊，凸显MCL功效；与健侧对比，亦为重要；完全伸直位外翻不稳，提示深层MCL、sMCL和至少一个交叉韧带损伤；很少需拍片
前内侧抽屉试验：膝关节屈曲90度，足内旋于15度位，于胫骨施加向前之力；有助于鉴定后斜韧带与后内侧关节囊之功效；不对称性前移增加，提示后斜韧带与后内侧关节囊之损伤
外侧副韧带与后外侧角
外侧副韧带LCL为窄索样束带，起于股骨外上髁之近后端，止于腓骨头内侧，股二头肌腱深层；LCL主要功能为对抗内翻应力；屈膝90度，将踝置于对侧腿上，可直接触及LCL
典型LCL损伤影响腓骨附丽点，往往为压痛之处；查体类似于外翻应力试验；LCL于屈膝30度时检查，最为可靠；亦应于伸直位与屈膝30度，两种体位，以行检查；伸直位松弛，提示损伤严重，LCL、后外侧角PLC和/或相关交叉韧带损伤
不同于MCL损伤，单纯LCL损伤罕见，常伴有后外侧结构之损伤；后外侧角主要结构：腘肌腱和腘腓韧带；外侧关节囊、弓状韧带、豆腓韧带提供静态稳定，股二头肌、腘肌、髂胫束与腓肠肌外侧头提供动态稳定；此诸结构之主要功能为提供旋转稳定
单纯PLC损伤罕见，占膝关节韧带伤不足2%，且见于多韧带损伤，高达87%；尽管罕见，影响较大，当尽快确定；25%之PLC损伤与腓神经损伤具有关联度
参考文献
1. 急性踝扭伤恢复策略：休养 VS 锻炼。脊柱甘露语林，2016年11月22日
2. 人体内踝三角韧带之构成与形态变异。脊柱甘露语林，2017年3月30日
3. Bronstein RD, Schaffer JC. Physical Examination of Knee LigamentInjuries. J Am Acad Orthop Surg. 2017 Apr;25(4):280-287. PubMed PMID: 28291144.
形之正 不求影之直而影自直 声之平 不求响之和而响自和 德之崇 不求名之远而名自远 ——《格言联璧》 本资讯基于国内外最新循证医学研究，旨在饶益大众、学术传播，非医疗实践之唯一准则；本资讯内容不应用作医疗纠纷判定的依据；本资讯所涉及内容不承担任何依据本资讯制定及履行过程中所产生任何损失的赔偿责任。 此文为脊柱甘露语林微信平台原创作品，授权及投稿事宜敬请联系平台投稿邮箱（jzglyl@yeah.net）。
联系客服
