胸廓出口症候群 Thoracic Outlet Syndrome 临床上臂神经丛、锁骨下动脉与锁骨下静脉，在通过斜角肌间空间、肋锁空间、胸小肌下空间时受到压迫而产生神经血管的症状，称为『胸廓出口症候群』。 临床常见神经症状为麻痛由颈部延伸到肩膀，手臂及前臂内侧与无名指和小指，严重一点会产生手内在肌群的无力。 血管症状为肿、皮肤变白、静脉回流阻塞。 症状在手举过头的动作会更加明显，可能会引响睡眠，临床将这两种状况区分为压迫与释放，压迫的意思是患者晚上不会产生症状、只有在白天高举过头时的工作姿势会有症状，产生症状的原因为臂神经丛受到第一肋骨与锁骨间的挤压而造成。 释放的意思是患者在晚上睡觉时会有症状，产生症状的原因为早上长时间工作座姿异常导致臂神经丛张力上升，使神经本身的微血管小静脉灌流受阻，然而当睡眠平躺时血液重新回流时开始产生症状(Brismee 2004)。 目前临床上将胸廓出口症候群分为三大类; 第一类：为NTOS臂神经受到压迫、所占整体约90％， 第二类：为VTOS锁骨下静脉受到压迫、所占整体约6-7％， 第三类：为ATOS锁骨下动脉受到压迫、所占整体约3-4％ (Sanders 2008)。 临床上血管性TOS较容易区辨且容易产生血栓的形成，女性患病的机率较高，先天性骨性结构异常Cervical Rib颈肋所造成的TOS约占整体不到1％ (Fugate 2009) 。 此外临床上NTOS的患者有可能会出现如同 CRPS I 反射性交感神经失养症的症状，痛觉过敏、过度流汗、温度异常、红肿湿热。 上肢自主神经系统随同臂神经丛一同出发调节上肢腺体与血管恒定，当臂神经丛受到压迫时自主神经系统也一同受到压迫进而造成上述之症状。 有关CRPS的康复治疗，我们将在后期与大家详细介绍。
1. 斜角肌间空间：前斜角肌、中斜角肌与第一肋骨所围成的空间
2. 肋锁空间：第一肋骨、锁骨、肩胛骨上半部所围成的空间
3. 胸小肌下空间：胸小肌、喙突与肋骨所围成的空间
疾病特征
◇ 女性较男性常见
◇ 常见于30-40岁之间
◇ 慢性期临床常见与反射性交感神经失养症有关
◇ 过久的姿势不良或外伤引起
◇ 缩短的胸小肌与斜角肌与不动或提高的第一肋
临床表征
◇ 神经性症状与/或血管性症状
◇ 所有动作都会引起疼痛
◇ 尾端两指肿胀、麻木、刺痛
◇ 手指发青、苍白、冰冷、手与前臂感觉减少
◇ 严重的病友会有无力、尤其是手内在肌群(C8-T1)
◇ 工作时手举高或睡眠时会有强烈与持续性的钝痛感
特定检查
◇ 对锁骨上施加压力会感到疼痛
◇ 触痛点(Trigger point)
◇ Adson 检查与/或Roos检查呈阳性
◇ 都普勒超音波、动脉摄影
◇ 肌电图/神经传导速度检查
◇ 与尺神经病变做鉴别诊断：TOS在肢体尺侧会有感觉缺损且会侵犯到鱼际肌的运动功能
治疗方式
◇ 药物治疗
◇ 仪器治疗: 热敷、牵引、TENS
◇ 斜角肌 / 胸小肌拉伸手法
◇ 斜角肌/ 胸小肌 PNF保持-放松 / 收缩-放松手法
◇ 第一肋徒手疗法
◇ 神经松动术
◇ 呼吸训练、呼吸型态调整
◇ 姿势卫教
呼吸型态调整: 病友常为使用呼吸附肌而使斜角肌过度使用与僵紧
肋骨松动术配合 PNF manual contact诱发下肺叶呼吸扩张使横膈肌收缩
有效率降低斜角肌作功
治疗技术小技巧
SANGS for 1st rib with side flexion
1. 治疗师站在病友后方、一手食指掌指关节固定患侧第一肋骨、另一手辅助
2. 请患者手放于头并主动往非患侧侧弯
3. 治疗过程当中不引发疼痛、重复六到十次、两到三组
MWM for shoulder girdle in all four
1. 治疗师一手放在病友锁骨内缘、另一手鱼际放在肩胛骨外缘、其余四指稳住肩胛骨内缘
2. 病友采取跪卧姿、背部缓缓朝向脚跟方向移动、让病友肩膀做出屈曲的动作
3. 同时治疗师执行肩胛骨向下、内收、旋转的手法且两手同时矫正翼肩胛
4. 治疗过程当中不引发疼痛、重复六到十次、两到三组
Deep joint mobilization for first rib
感谢林皇州学长热情分享
1. 治疗师利用一手拇指指腹，定位出第一肋骨与第一胸椎横突交界
2. 治疗师另一手将病友的头带出稍微旋转到对侧、侧弯到患侧
3. 治疗师利用弓箭步后劲使力、力量贯穿拇指指腹、将第一肋骨往病友对侧髋关节方向松动、同时将病友头部带往同侧侧弯
温馨你我他
临床上当我们看到病友是颈椎、胸椎、肩膀的问题时，一定要好好的花时间检查病友的肩带，
其中特别又是肩胛胸廓关节、长时间姿势不良的病友通常都可以发现肩胛骨是处于向外、向上、向上旋转与肩胛翼等异常的位置且肱骨头处于是向内、向前的位置。
当骨性结构长时间处于这样的错位，就会造成颈部、肩膀、肩胛骨附近的软组织出现问题，也就是软的硬的都出现问题。
我们研读 Cyrix的观点：先将身体失衡的结构以手法导正再搭配正确的运动疗法 ，恢复骨骼肌肉系统无痛的、最大活动程度与姿势的平衡。
Mulligan的观点：以手法复位配合病友自主的收缩，用以矫正关节的微小错位(Position Fault)后再搭配正确的贴扎治疗。
所以我们可以发现使用手法矫正人体骨性结构生物力学的失衡后，辅以正确的贴扎治疗与运动治疗，用以追求病友功能性与生物力学的平衡。
物理治疗骨科评估、仪器治疗、徒手治疗、贴扎治疗、运动治疗、辅具治疗，
物理治疗PT真是一门充满艺术与匠心的专业，您觉得呢?
参考书籍
Manual Therapy for Musculoskeletal Pain Syndrome,JA Cleland
Manual Therapy NAGS SNAGS MWMS,Brain R.Mulligan
Deep Joint Mobilization
林皇州物理治療師
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关于《 运动筋膜学 》
△ Robert Schleip
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「Robert Schleip」主编
他在德国Ulm大学领导筋膜研究课题，是欧洲Rolfing学会研究主任。
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