【述评】肥胖低通气综合征：需要早期诊断和正确的治疗

文章来源: 中华结核和呼吸杂志, 2016,39(08): 585-587

作者：罗金梅 肖毅

正文

肥胖低通气综合征(obesity hypoventilation syndrome, OHS)是病态肥胖的严重的并发症之一。OHS定义为肥胖(体重指数 ≥30 kg/m²)和清醒时的二氧化碳潴留(PaCO₂≥45 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)，并且排除其他疾病的引起高碳酸血症，如严重的阻塞性气道疾病、间质性肺疾病、胸壁疾病、甲状腺机能减低、神经肌肉疾病和先天性中枢性肺泡低通气综合征等。约90%的OHS患者同时存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea，OSA)。

虽然OHS常常伴有OSA的典型表现，如乏力、嗜睡、打鼾、夜间窒息和晨起头痛，但是OHS不同于单纯的OSA，常常有着更严重的白天低氧血症和更高的PaCO₂，更高比例的夜间氧饱和度低于90%，常伴有中到重度的呼吸困难，下肢水肿、肺动脉高压和肺源性心脏病的发生率增高。同单纯的OSA相比，OHS导致生活质量明显下降，社会经济负担增加，医疗费用增加，有着更严重的致病率和病死率^[]。

因此，早期诊断并及时治疗非常重要。诊断OHS需要明确是否有清醒时的PaCO₂，但是睡眠实验室和门诊并不常规行动脉血气分析，而由于早期的OHS的症状往往与单纯OSA相似，临床往往忽视了OHS，导致OHS的诊断常被忽略或者延误。只有三分之一的OHS患者在因为急性或者慢性呼吸衰竭而最终诊断。

Carrillo等^[]分析了由于OHS出现急性高碳酸呼吸衰竭的173例患者，尽管65%的患者既往曾由于相似的原因入住ICU，但只有9%的患者长期应用无创通气治疗，这个结果表明了认识OHS以及在肥胖的患者中筛查高碳酸血症的患者的重要性，特别是在社区或者肥胖门诊。有学者提出应扩大OHS的诊断标准，包括计算的动脉血气中血浆HCO₃^->27 mmol/L和(或)计算的碱剩余>2 mmol/L。根据这些指标可以早期发现OHS患者，应用这一阈值诊断OHS的敏感度为90%，特异度为50%，阴性预测值为97%，可早期发现OHS的可疑患者^[,]。此外，如果睡眠监测中发现持续的低氧血症，平均血氧偏低，不能应用呼吸暂停和低通气解释，需要考虑到OHS的可能。临床上可结合血清HCO₃^-的水平、夜间最低血氧饱和度及STOP-BANG评分来预测OHS^[,]。近年来，越来越多的学者开始重视OHS。在第3版的国际睡眠疾病分类中，OHS已作为一种独立的疾病列入睡眠疾病分类。

及时治疗OHS可避免患者发生急性呼吸衰竭以及进一步的气管插管和呼吸机治疗，无创通气可改善患者睡眠质量、白天嗜睡和生活质量，延长生存期。在未治疗的OHS患者中，18个月病死率约为23%，应用无创通气治疗后可降至3%^[]。Ojeda等^[]报道长期应用BIPAP的OHS(伴或不伴OSA)的患者的1、5、10年生存期分别是93.3%、71.9%和60.1%。

OHS的治疗目标主要包括纠正睡眠和清醒状态下的低通气，改善生活质量，避免并发症。所有的患者都应该给予无创气道正压治疗和减重从而达到这个目标。无论是否合并OSA，无创气道正压治疗都应该作为OHS的首选治疗和初始治疗，且不能因为已经开始减重而推迟。无创气道正压治疗的模式主要包括了CPAP和BPAP。BPAP可以减少呼吸功，增加分钟通气量，在中枢性呼吸暂停事件期间提供通气(如果有备用频率)，提高肺泡通气量，减少夜间PaCO₂，恢复呼吸中枢对CO₂的敏感度，降低白天PaCO₂，从而改善OHS患者的临床症状，如晨起头痛、白天嗜睡和水肿，改善生活质量，减少对住院的需求。

BPAP比CPAP有着更多的优越性，但人机不配合以及产生的无效通气是BPAP潜在的问题，所以进行滴定时临床医生必须格外警惕。此外，S模式会出现更多的中枢性和混合呼吸事件和相关的氧饱和度下降，常常需要应用BPAP(S/T)模式，研究显示后备呼吸频率低的那些患者有着更好的睡眠质量^[]。

平均容量保证压力支持( average volume-assured pressure support，AVAPS)是近年来逐渐在OHS患者中应用的NPPV的一种混合模式。在这种模式中，除了常规设置IPAP和EPAP通常需要设置7～10 ml/kg理想体重来达到一定的潮气量。一项随机对照研究显示与CPAP相比，AVPAPS改善呼吸功能和夜间睡眠情况更加显著^[]。与BPAP相比，早期的研究显示AVAPS和BPAP都可以改善氧和、睡眠质量和生活质量，而且AVAPS可以对通气有更大的改善，但是，AVAPS可能损害了睡眠质量和睡眠结构，导致主观睡眠质量比BPAP下降^[]。因此，AVAPS可能是BPAP的替代治疗，特别是当需要快速缓解高碳酸血症来预防OHS的失代偿。

减重在OHS中的作用是非常重要的。减重可以改善整体健康状况，改善肺泡通气，改善夜间氧饱和度下降，减少呼吸事件的频率，纠正肺动脉高压，改善左心室功能和肺功能。所有的OHS患者都应该通过调整生活方式进行减重。由于单独进行生活方式调整的效果往往不够充分，而药物治疗的有效性和安全性欠缺，越来越多的医生开始关注通过外科手术的方式来协助患者进行减重。胃减容手术(bariatric surgery)可以导致热量摄入减少，同时可造成营养素吸收不良，从而达到减重的目的。胃减容手术包括以下术式：限制摄入的可调节胃束带术，袖状胃切除术和垂直绑带式胃减容术，限制摄入同时减少吸收的胃旁路术，胆胰绕道及十二指肠转位术。当患者体重指数≥35 kg/m²伴有OHS，或者希望最终脱离NPPV治疗或不能耐受夜间NPPV治疗，可考虑通过外科手术的方式协助患者减重，但术前必须仔细对OHS和OSA的危险因素进行评估，手术前后需要NPPV治疗^[,]。

此外，其他关于OHS的治疗，包括氧疗、药物和气管切开手术的作用有限。在OHS的患者中，过度氧疗可能增加高碳酸血症的风险。所以在需要氧疗的OHS患者中，必须与NPPV一起应用。如果患者不能耐受NPPV，那么需要在密切监测下应用氧疗，以避免出现夜间窒息的风险，加重血流动力学、症状和肺泡通气。

呼吸兴奋剂(如孕酮和乙酰唑胺)可以改善OHS的肺泡低通气，但是这些药物都有着潜在的严重的副作用。另外，气管切开术可以缓解睡眠中出现的上气道阻塞，从而改善肺泡低通气和清醒时的动脉CO₂。但是并不是所有的患者都可以在气管切开术后恢复正常碳酸^[]。

在治疗OHS的过程中，需要注意以下几个方面：合并慢阻肺的OHS患者，过度给氧会导致急性呼吸衰竭，所以需要密切监测血气分析变化；而OHS伴有周围水肿的患者如果应用过多的利尿剂，特别是袢利尿剂，如呋塞米可加重代谢性酸中毒，继而引起日间低通气和低氧状态恶化；精神疾病患者药物干预治疗过多时也可能会恶化睡眠呼吸疾病，加重低氧，继而恶化精神症状；但由于临床医生对OHS认识不足，常常将OHS误诊为慢阻肺，导致受体激动剂和糖皮质激素的使用从而增加副作用^[]。

总之，OHS的发病率会随着全球肥胖的流行而增加，但由于漏诊，患者往往得不到及时的诊治，并且并发症和病死率高，早期识别诊断并给予及时治疗可以改善预后。OHS不同于OSA，其诊断更多的是通过临床诊断，需要血气的监测，而不仅仅是通过多导睡眠监测来诊断。尽管对OHS的最佳治疗不确定，但家庭无创通气治疗仍然是主要的治疗方法，进一步的研究我们应该注意OHS长期无创通气治疗的结果。同时应该鼓励推广无创正压通气治疗防止未治疗的OHS患者产生合并症。