从圆运动认识扶阳法治失眠

作者/杨志敏 主编/刘观涛

编者按：

分享喜悦：听课、读书、学中医

这里是全国中医院校师生的“掌上家园”：悦读中医。

“不放逸、不抱怨，从21天开始”。今天，接到很多同学给本订阅号发来的信息:

“叶静深”暑假分享欢喜第二十五天:

做一名医生是需要很好的观察力的，这是我今天的感悟，今天和老师上门诊，来了一位女病人，她手上有两条勒痕，老师注意到并迅速在她前面的手臂内外侧用手指划了两道痕，这是干什么？随后开始变红，凸起，当事人自己都很奇怪怎么会这样？原来是人工划痕症。。。提示了病人的体质，精血不足。中医是需要观察的，不仅是观察病人，还要观察自然，观察生活中每个奇妙的现象，做生活的有心人。因为我们的祖先也曾俯仰天地之间，为我们遗留下宝贵的财富。

“和平同学””悦读中医第二十八天读书笔记：

诚如是，经方是方书之根本，张再良教授很有意思的是把经方在人体三焦对应起来，这让我想到了黄煌教授的方证体质，也是所有的方证，在身体的具体部位都能找出来。理解经方，后面的时方自然迎刃而解了，面对浩如烟海的方书，固然不能数典忘祖，当从经方开始。

下面，就是大家期待的“悦读中医”精彩文章。如果觉得很棒的话，请您向最好的朋友“分享喜悦”。

从圆运动认识扶阳法治失眠

广东省中医院 杨志敏教授

各位老师、各位同道：

今天上这个讲台，我想是作为一个学习汇报，把我的学习的体会跟大家交流吧。我确实感觉我这中间有点开悟，特别是在跟师之后，我是01年开始跟颜老，这过程中也有一段时间跟邓老，然后这几年确实我们李可老师来到我们医院带徒之后，也经常有机会侍诊左右，也通过他的一些学术思想影响我很大。所以他又叫我去看一些书，我不知道大家有没有看过这本书《圆运动的古中医学》，很多人可能已经看了，我觉的看了这本书之后，还有郑钦安的那本书，我对中医的阴阳有了新的认识，所以我今天是想跟大家交换意见，是说如果看了这本书之后，怎么去看待我们临床中处理这些阴阳变化的问题，怎么看待阳气的转化的问题，来解决临床的一些问题。所以我觉的我只能是说把我的感悟，不管是对的错的，都给大家说出来，然后希望大家给机会，在我说的过程中有不对的地方等下给我指出来，让我下次学习更有进步，我真的在这次的学习过程中很感激我们的老师，无私的把他们所学、所用、所悟，真是和盘托出给我们这些年轻的一辈。你在这过程中，可能他们的一些医案，可能你会很感兴趣，曾老师那个，他这样一个业余爱好，因为对中医的痴迷，去做这种事。那么我刚才跟我的名医工作室的同事说，这是我们一定要做的事情。但曾老师一个人做了很大的工程，确实是不容易的，他让我们中医变得容易学，方便学，让你更容易喜欢它。所以以前是书太多，我们看完这本书又是那本书，但这本书是太好了，所以接下来，我们想跟曾老师有更密切的配合，再把这个医案我们再扩充、再完善，让更多的人去受益，这是我们想去做的事。

那在我这个学习的过程中，我觉得你喜欢中医跟热爱中医是至关重要的。假如你没兴趣、不相信，那你没办法进去，也没办法去尝试它。我觉得李老昨天说的那几味药，很多人都很害怕。其实我在跟李老学习的过程中，这些药，大剂量我都分别试过，像熟附子我最大的剂量是吃到200g，我是出现这种腹泻，一天大概是拉了30多次的这种排便反应，这是在吃到200g的时候出现的反应。生附子我最大吃到90g，90g的时候我会出现胸麻、背麻，这就像阳经、太阳膀胱经里出现的胸痛，那天我有点怕，因为不知道是种什么状态，不知道会往哪方面转，我就发了信息问吕英老师，她说可能到了心经那里，邪正相争出现的一些反应，她说不要害怕，过去就好，大概一两个小时后症状就会消失的。生半夏我最大吃到45g，细辛我最大也是吃到45g，所以这些所谓的毒药，大家不敢用的药，我基本都试过、去体会了一下，然后你知道吃了它之后会怎样，你在给病人用的过程中就会有的放矢，也觉的放心。像我们说吃了之后拉肚子是什么样的感觉，吃了之后会麻木是什么感觉，吃了之后会牙疼，确实有一段时间在吃的过程中牙龈会肿痛，吕英老师说加一个骨碎补下去，牙疼马上就转化成不疼了，所以我觉的在学中医的过程中，真的像李老和吕英老师所倡导的，一定要去试、去体验，体验完后你去用，那会喜欢上中医。所以我在开始我说我只能是把我的对中医的一些体会吧，去告诉大家。

而在我自己的临床过程中，不知是什么原因啊，最初找我的病人都是长期失眠，时间比较长的。所以我一看到，我跟我的学生说，怎么我一看上去我就觉的是阳虚。怎么一看上去就是阳虚，是病人的问题还是我观念的问题呢？我就经常在审视自己的思维吧。但是确实用了这个附子、用了这些温阳的药下去，效果又好。大概我的门诊病人，因为我每天的医案我都会打印出来，大概应该百分之八十左右的病人，我都会用到附子，但是我给病人的量会相对少些。一般还是安全、还是慎重一点，所以我一般都还是小量开始。所以都是病人同意才使用。还有一个细辛的问题，可以跟大家交换一下的就是，现在我在做一个国家十一五的课题，我们做的是亚健康，而且这种亚健康是没有什么明显器质性病变。所以我们全国的，目前大概有三千九百多例的数据分析，大家可以想象的到。我们用的黄煌老师体质调查量表，百分之二十三的人是阳虚质，百分之十五还是十六的人是气虚质的，这两种体质的人占了总体质的前两位，而阴虚质大概百分之十，后面是寒湿质，大概百分之八左右，其他体质就基本不超过百分之十了。就说明我们现在这些人（还没有完全结题期间），目前确实我们阳虚气虚的人群确实是占了很大的比例。所以我们说为什么扶阳这一块为什么越来越多人喜欢它，或者说它遇到很多临床问题都能解决，我觉的说这是我们现在的社会生活方式改变了，我们的人的体质也有所改变。所以说我们对阴阳的理论有了更加清楚的认识之后，确实是非常有意义的。下面就给大家讲讲我从这个圆运动这块来治疗我这个失眠病人的思路吧。

在我的角度看来，我觉的圆运动理清了之后，它完全可以脱离一般思维治疗失眠，这是我的临床感悟是从失眠的病人中开始感悟出来的。你只要把圆运动理解了，它可以治疗其他脏腑的一些疾病，这是我自己的一些想法。当时我们说我们治疗失眠的肯定会去找一些医案以及专家的一些论述，看看大家是从哪些角度去认识。最早的是在《内经》里面，它的认识是最重要的是说阴阳的转换去认识的，它提醒我们人的睡眠与觉醒都是在阴阳的转换过程中去完成的，就是说阴阳转变了，人也就醒过来了；或者阳入阴了，自然就会睡觉了，简单的道理；还有叶天士很重要的就是说“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。”就是说阳入不了阴里面，阴包不住阳，那就是失眠的原因，那至于这个是虚阳还是实阳，是阴不足还是阴过多，那是另外一回事，但是总是感觉到它是阴阳不能相互涵接，不能相互交替的过程。那我们觉的就是说，其实很多疾病，永远都是不能平衡的问题，所以说，“阳不入阴”，我觉的是统领我们失眠的治疗的病理上最核心的东西，历代医家对于失眠有很多不同的论述，主要有营卫不和、邪气内扰、脏腑失调、脏腑里面又分很多不同的脏腑。你要大家去用起来、去学起来，大家觉的很不方便。所以我自己说怎么能从阴阳这一块去剖析失眠的变化以及论治的问题。而真正的对于阳虚失眠的记载呢，确实也不多，最多就是说所谓的心肾不交，就是黄连、肉桂等这类交泰丸，用真正以扶阳为主的治疗失眠的医家医案不多，对我比较有影响的我觉的就是祝味菊先生温潜法。我觉的他有一段非常好的论述，感觉现在对我们的失眠病人也好，抑郁焦虑病人也好，我觉的描述的是非常之对的。你可以看到现在有一群人，白天觉的很累，晚上觉的睡不了觉。白天很容易被人家激怒，激怒完之后又很容易疲劳；有没兴趣，那有兴趣跟没兴趣、烦恼跟情绪低落，总是在一个人身上同时表现。但是他的脸色黄黄的、又没有光泽、他的脉沉的，特别很多女性、怕冷的、痛经的，各方面的情况都有，但是她有一个很大的问题，就是说她很烦躁、很容易被激怒、或者是很口干、或大便不好，那我们很容易就说，这不是阴虚火旺吗？是不是有火了？很容易就被导向那里去。但是祝老先生就告诉大家说“大凡神经衰弱的人，容易疲劳，也容易兴奋，滋阴清火治法，虽有缓解兴奋之效，然其滋柔阴腻之性，它是伤害我们的元阳的，不是最好的方法。”并说气虚而兴奋特别明显的人，宜与温潜之药。“温以壮其怯”就是用于这种人，又容易害怕、又拿不了主意、容易心慌心悸。“潜以平其逆”，平降他的抑怒、不安的情绪，引火归元，导龙入海，这就是最好的方法。所以我觉的这个对我的影响是非常非常之大的。

那另外一个呢？我们朱老也在我们医院带徒啊，我也是有机会和他一起探讨，他经常提起章次公先生，我们在看章次公先生书的时候，他专门有一段话，也是说：失眠的治疗，很多人是用滋阴、降火的办法，安神的办法，他说这样没有效的时候，适当加一些肉桂、桂枝、附子这一类兴奋药，每收佳效。所以说朱老他也是用温补震摄法以补偏救弊，他喜欢用的是北芪、仙灵脾、五味子、灵磁石。朱老在这一块上也很少用附子，他觉得仙灵脾比较稳当，所以他总的法则也是用补气、温阳、益精、潜镇之法。这是在我们所记载这个思路形成过程中古代医家对我们的一些影响，那我们首先应该先如何去理解整个人体的圆运动，我觉的这本书确实是讲的很多、很详细的，大家不妨一读，我觉的我每次读都有不同的理解。现在就把我目前这个阶段能够理解到的跟大家说一说。

我们觉的在人的整体运动里面它分为气机方面的运动，我们先看一看这本书里面认为，五脏、五方、五季是有相应的。肝主东方，应春，主升；然后，东方、南方、西方、北方、中央，它有相应的脏腑，去主它的升降浮沉。然后讲气机的运动里面，分轴轮的运动，他认为轴与轮的运动变成一种循环无端，就是一种最正常的气机的运动。这个我就觉的可以联系到我们汽车的轴轮，大家可以看到汽车一动起来、轴轮一转，整个的车你看不到是向上还是向下，整个就是浑圆一体的运动，我感觉人于地球其实就是这种混元一气的这种运动，就是循环无端的运动的过程。

我们可以用一个图来看一下，中气旋转于中央，然后四气升降于四维。这个是中气，这个是四维，然后中气如轴，四维如轮。轴转了，轮就行，大家可以看到，只要我们把一个轮胎直起来，只要那个轴转起来，外面不是整个轮也在转吗？或者是我们的轴不动，然后你拨一个外周的某一个点，你只要一用力，它的整个轮胎，它的圆就一定会转起来。我不知道大家小时候有没有见过民族风情的广东的村子，它都是有一个铁环，那是小时经常玩的，夹住那个铁环，然后一转起来就跑起来了，跑的非常快，我觉得这个就是我们讲的是某一点让它动完之后，它整个轮就是在动，只是这个点，你怎么把这个点作用起来的问题。所以就是说，轮和轴都在一起运动的话，那就是升降运动的生成。所以我们觉的，这个在《素问》里面也讲到：“升已而降，降者为天，降已而升，升者为地”，这就是说这是自然界一个升降的过程，升极了必然要降，降极了必然要升；所以说必阴先升，而后阳乃降；到了这里，就必阳能降，而后阴才能升；这就是自然本身的一个过程。所以它是浑然一体的，补阳了就没有阴了吗？只要阳气到达那个度了，它自然就会降。只是降的过程中它的力量够不够，不够的话，我在这边加把力给它，它就降下来了。所以我们觉得说在温阳药里会不会火太盛了、太燥啦。有什么问题！其实我觉得大家在用的过程中，你只要配合的好，就没什么问题。今天吕英老师那堂课我没机会听，我今天遇到她，她应该讲到了。她就讲到了东西方的问题，东方升，西方降，就看它是谁的问题，等下我们可以看下问题到底出在哪里。但是首先说阴阳它是个升，还有降的问题。这是东、这是西、这是南、这是北、这是中。五脏也好，五行也好，都可以在这个圆里面得到很好的解释。在五脏里面，我们认为肾为水火之宅，内寄元阴元阳，肾火温动肾水上承。由于肾阳温煦水之后它是化为真气的，同时这个水升了之后它才能涵木，假如这个水升了之后还是水的话，树木会死的。大家可以看到冬天寒冷的时候，没有冬至过后，没有阳气生发的时候，树木是枯萎的，只要大自然的阳气一动了，下面水变暖了，树木才会萌发，才会萌芽，所以我们说“温了肾阳，水变暖了，木才能萌发，才能生发”，所以它在这个过程中，肾火起了很关键的作用，它可以助木之阳气的生发，所以肝主左主升，它的肝木生发顺畅了，由木生火，而且这个火是温润之火，大家要知道，这个时候阳中有阴，它是温润之火，所以是君火。（等一下我们可以看下这个图，从图上来理解下）。而这个君火借助肺经跟胆木之力，下降之力，因为从十二经里面，这本书也讲到了，哪些经是升的，哪些经是降的；肺跟胆木之经是从右降的；假如加上脾胃中轴的一个旋转，这个上升的君火自然就会降下来了，所以它会把这个火就存入到肾的水中，火从下面下来了，才叫心肾的相交，水火才能交融，那就完成了一个圆的运动，所以我们可以看到这是决定圆运动的关键。

这是风木、这是君火、这是阳明燥金，少阳相火，这是太阳寒水，它就是一个升降运动的过程，我们说这里肾阳上济于心以养心火，水升火才能降，但是在这个火降的过程中，心阳下降于肾以温肾水，所以这两者是相互依存的；同时升的阳是含有阴的，大家可以看它的阴阳图里面，我们可以看到下面阳气慢慢升起来的时候，它不可能没有阴，所以它这个时候，阳是坐着阴一起上升，因此两者不是断然分开的，而是你中有我，我中有你，是谁为主导的问题。所以说我们温阳，扶阳为主的时候，是把肾阳作为一个主导的地位。李老反复说了：“阳才能化阴”。有了阳才有了阴，所以这个阳升的过程是含有阴的；这个阳降的过程中也含有阴，阳涵阴以降，所以它就是这样的一个过程。同时我们也可以看到，在这个升降的过程中，其它的脏腑起了协同的作用，它不是独立，而是协同的作用。这里经常说：“心欲交于肾，肝要通其气，肾欲交于心，肝要导其液，自然魂定而神安”，所以这样我们的魂魄才能安定、人才能安定，这是一个上升下降的过程中肝的作用，同时也可以看到胆这一块里面，它也是属于少阳胆心肾交接之会也。他认为这个也是牵涉到胆的问题，所以我们感觉阴阳它本是互根的，阴阳本是一气的，因为升降大家把它当作很自然的阴和阳，但他们是融为一体的。

那我们再从脏腑里面再来看一看，这个时候我们肾水它是属于坎卦，肾里面属于坎，然后阳藏在水中，肾阳蒸腾了，我们的土才能温煦，木才能温煦，这样肾阴才能上滋，肝木才能升发，这是一个自然的生发过程。木能生火，木得阴气去养心火，这是温润之心火，这是最重要的。我们现在很多病人，在一些焦虑紧张的病人里面，很多时候我们感觉是心阳不足、这个火是不够的，所以我们有很多时候一定要用桂枝去治疗这些病，不用桂枝，这种心悸心慌的问题是解决不了的，心阳不足的问题。但是来到这里，你是否能让它完成一个圆运动，还要看这边的力量，两者的力量是否均衡，假如这边的火力太大，这边的火力太过而下降的火力不足，那你通过药物的力量，把这边的火加重一点，它自然就降了。所以我们说“君火”能通过肺经、胆木之气能够下降，那就从右而降了，那就完成一个运动，而且在这里面脾胃是非常重要的，所以中医有一句：脾统四转。我感觉这是轮与轴的问题。它一转起来，它就统领它一起去转动，我是这样去理解，一起去转动它所有其它的脏腑的功能。所以说阳气从其能发，然后从这边下降，最后沉入水中，我们的阳气才真正能够保存下来，能为我们人体所用。所以我们认为健康之人五行调匀、运动常圆，它会浑圆一气不见五行，我们现在是分开割裂开了，假如它真的是平衡的时候，它是浑圆一气的；假如轮轴失衡，这时五行偏见，这时肝、心火、肾水、肺经的问题就会一一显现；假如它没有失衡，它就没有你我、大家是一体的，只有大家出现问题了，看看是谁出现问题的，谁就会五行偏见，然后才会有一个疾病的产生。

我们也可以看看在不同的季节里面，气是怎么运动的，它的阳液是怎么运动的？所以我们说它这阳液之气秋天可以降入土中，最后冬天的时候必须要藏于土下面的水里；然后要经春天从土下的水中升腾而出，夏天要浮于天空之中，阳热是这样如此循环，人才能生生不息。为什么很多人在广东会说秋老虎啊，其实就是说这个时间阳热就在这个地方，所以人会觉的特别特别热，假如秋分一过，这个阳热入到土下面，那我们热的感觉就会明显改变了，也不觉的那么热了；你们再体会一下这个热的循环问题，所以我们会觉得整个季节的转换它会有一个升降运动的过程。我们可以看看：生发的启动，首先是冬至一阳生，因为大自然降极肯定要想升了，这是自然规律，等于股票跌到最低了，肯定还会升上来，人家说这跟节气没有没关系，我说希望研究一下，前一段时间刚好是在立秋之后，股票是下降的，是偶然，还是必然呢？我们觉得应该要好好研究阳气跟节气的关系。这是说降极肯定要再升，此时立夏的阳热是最多。很多人去过北方就知道了，冬天北京的水你感觉是什么？是暖的；而夏天北京的地下水你觉的很凉吧。所以说越是冬天，阳热藏在水下是越多的，所以它和水混在一起了，然后来年到了，春分、立春的时候，这种阳热才会升出水面、破土而出，这样我们的肝木才得以生发，所以我们说春分、秋分上面的热跟下面的热是平分秋色的。而真正到了春分以后，阳热就浮在上面，到了夏至就最盛，也是最明显的；而在沉降的过程中，秋分过后，立夏的阳热就减少了，阳根已动，立夏的阳热就最盛了，而土下是最虚了，就是说这时候升极也必须降下来了，所以才有一个升降浮沉的问题，“热之能降，金气之力”。所以到了夏至之后，热气就要慢慢归位，这个时候它是借助肺跟胆的力量去沉降的。所以为什么李老反复强调我们南方人确实不应该再去喝冷饮了，因为其实我们的中焦脾胃是很寒的，为什么我要愿意去吃那么大量的附子，因为李老给我看了后，他说我是阴寒体质的，所以他要我把这阴寒破出来。其实我自己感觉我最大的问题是头痛，我原来疼痛很明显，特别是头痛，经常会发作；另外的症状我是不能喝苦寒的东西，好像我最近调理了之后好一点，就去饭堂吃了绿豆海带汤，我一喝我整个下午就很清凉，这么热的天气，就是说我们越是阳虚的人，其实到了夏天里面会更寒，所以偶然一吃这种东西就不行，所以它必须阳热要下降，降者为顺。

我们可以通过这个图看一看，冬至的时候，地下的热是最多的，到了立春的时候它慢慢往上走了；到了春分、到了夏至这个时候，阳热就弥漫在空气中，植物各方面也是长得最好的季节，到了这个时候，阳热最盛的时候，开始下降，阳热要收敛了；所以，到了差不多秋分的时候，阳热全部弥漫在我们这人群生活的环境，一到了下雨，那个阳热一降，那个阳气才能真正入到土里面去收藏起来，到了冬至就收藏到水里面，那这是最好的自然过程。所以我们说为什么北方人没有我们南方人吃的那么多补汤、补药。为什么还要比我们要壮实，我觉得他们是很好的运行了那种升降运动。广东人啊，冬天又不够冷，夏天又太热，藏又藏不住，但是生发又过度、用的又过度，又熬夜、又吃生冷的、又吹空调的，所以广东人的总体健康状态没有北方人好。所有他只能通过补的方法来弥补这种不足。自然这种身体状态一旦生病了就要调理很久才能好。

好，那我们可以看到这个阴阳图里面。这个鱼眼里面就是阴中有阳，阳中有阴的很明显的转变过程，所以在这个阳助阴生的过程中，它这个阳会慢慢把这个阴带上去，带上去之后，在降的过程中，它也自然而然的把阳热慢慢收下来，它就是这样的一个升降浮沉的过程。所以我们觉得阴阳永远就是一个“你中有我，我中有你”的一个过程；所以它就是体现这种春生、夏长、秋收、冬藏的这么一个过程；那么在一天之中，也分早上、中午、下午这样一个阴阳的变化过程；这是我所理解的大自然的一个阴阳的变化。

现在我结合我们这个睡眠的问题来讨论下怎么去理解阴阳的问题，它的病理问题出现在哪里呢？大家可以看一看，我们刚才已经说过了肾是本身元阳之本，肾的温动、温煦起了很关键的作用。因为没有水的上承、肝木的生发，所以以前很多医生只是知道舒肝是治疗失眠的，他只看到肝的问题，他没有看到本原的问题是不是来自于肾的动力启动不足？我们只能看到升的过程中的一个环节，所以单纯舒肝，短时间会有效，但是长时间下来没办法改变病人根本的本质性的问题。所以说我们要利用圆运动的问题，要剖析这些病人到底他的问题是出在哪个环节，我们要去解决它，协助他恢复这个圆的运动，这是我们医生要去做的事情。