本文刊于：中华心血管病杂志,2023,51(4) : 343-363心血管病是威胁我国人民生命和健康的重大公共卫生问题。实践证明，在心血管病事件发生之前，可以通过生活方式干预和危险因素防控等一级预防措施延缓或避免临床事件的发生。2020年，由中华医学会心血管病学分会牵头，联合相关学会共同制定了《中国心血管病一级预防指南》。为全面推进该指南的推荐建议在基层落地，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转移，专家工作组进一步结合基层心血管病防治的特点，给出有关心血管病风险评估、生活方式干预、血压管理、血脂管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用等心血管病一级预防措施的推荐建议，并以问答形式进行解释说明。心血管病是威胁我国人民生命和健康的重大公共卫生问题。证据表明，在心血管病事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素可以有效延缓或避免心血管事件的发生。这些以预防心血管病临床事件发生为目的，在尚无心血管病的人群中开展的以生活方式干预和危险因素防控为核心的防控措施即心血管病的一级预防［1］。2020年，由中华医学会心血管病学分会牵头，联合相关学会共同制定了《中国心血管病一级预防指南》［2, 3］。为推进《中国心血管病一级预防指南》的推荐建议在基层落地，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转移，《中国心血管病一级预防指南》制定工作组进一步联合全科医学和基层专家，基于原指南内容，结合基层心血管病防治的特点，并考虑最新的临床证据，制定了本部《中国心血管病一级预防指南基层版》（以下简称《指南基层版》）。《指南基层版》的目标人群为尚未发生心血管病的18岁及以上人群，主要聚焦于动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的一级预防。ASCVD包括急性冠脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和外周动脉粥样硬化疾病等。同时，鉴于我国人群出血性卒中高发的流行病学特征［4］，在血压管理时也应特别强调评估和控制包括出血性卒中在内的总心血管病风险。专家委员会针对风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压管理、血糖管理和阿司匹林应用六大类核心问题进行讨论，给出推荐类别（表1）和证据级别（表2），以表格的形式给出本《指南基层版》的各项推荐意见，并以问答形式对关键意见进行解释。心血管病是多个危险因素共同作用的结果，心血管病风险不仅取决于某一个危险因素的水平，还取决于多个危险因素的相互作用，多重危险因素协同作用可能显著增加心血管病风险［31］。因此，在心血管病防治中孤立控制单一危险因素是不够的，应重视对心血管病总体风险的综合评估。心血管病总体风险评估指根据心血管病多种危险因素的水平和组合判断或预测一个人或一群人未来（5年、10年或余生）发生心血管病急性事件的概率［32］。总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础（Ⅰ，B）。风险评估应在启动干预措施之前进行，依据总体风险评估和风险等级决定干预的起始和目标值，对不同的风险等级给予相应强度的干预措施，从而最大程度地提高预期效益，避免过度治疗可能造成的危害，同时优化医疗资源配置、节约医疗费用［5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12］。心血管病风险评估的基础是基于长期队列随访数据建立的风险预测模型。既往研究显示基于欧美队列数据建立的预测模型并不适用于我国人群［33, 34, 35］。《中国心血管病一级预防指南》基于中国多省市心血管病队列研究的数据建立了“中国成人心血管病一级预防风险评估流程”［19］，本基层版指南对该流程进行了简化，概括为以下3步（图1）。第1步：评估10年心血管病发病风险是否为高危。满足下列任意1项者10年心血管病发病风险多超过10%，可判定为高危：（1）糖尿病；（2）低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥4.9 mmol/L；（3）慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）3/4期；（4）正常高值血压合并3个危险因素［吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、男性≥45岁/女性≥55岁］；（5）高血压合并≥1个危险因素。10年风险为高危的个体无需再进行第2步和第3步评估。第2步：评估10年心血管病发病风险是否为中危。对于不符合高危条件的个体，进一步评估是否为中危。（1）正常高值血压合并上述3个危险因素中的2个，或（2）高血压不合并危险因素，其10年心血管病发病风险处于5%~10%，属于中危。第3步：评估心血管病余生风险。对于第2步评估10年心血管病发病风险为中危，且年龄<55岁的个体应进一步评估余生（终生）发生心血管病事件的风险，以识别中青年群体中10年风险不高但余生风险高危的个体。满足以下任意≥2项者，余生将有30%以上的概率发生心血管病事件，属于余生风险高危：（1）收缩压≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压≥100 mmHg；（2）非HDL-C≥5.2 mmol/L；（3）HDL-C<1.0 mmo/L；（4）体重指数≥28 kg/m2；（5）吸烟。3.对10年风险为中危的个体为什么要考虑心血管病风险增强因素？图1的风险分层仅考虑了主要伴随疾病的状态和危险因素，而在临床实践中每位患者的实际情况可能更为复杂。尤其是当个体的10年风险评估为中危时，有时难以权衡治疗的风险与获益，此时应考虑风险增强因素以确定是否启动干预措施（Ⅱa，B）。既往研究发现这些指标均与心血管病发病有关，但无法在传统危险因素的基础上改善模型的预测能力，或者在基层医疗机构的可及性不足，因此不作为风险评估模型的核心变量，而是作为心血管病风险增强因素［22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30］。对于中危个体，医患双方应针对风险与获益进行充分讨论，在考虑患者意愿的前提下进一步确定是否启动干预措施。总体而言，所具有的风险增强因素越多越倾向于高危，越支持启动干预措施，反之亦然。值得注意的是冠状动脉钙化（coronary artery calcification，CAC）积分为0时，绝大多数患者10年ASCVD风险<5%［36］，可暂不考虑药物干预［37］。心血管病风险增强因素见表3［22, 23, 24, 25, 26，29, 30，38, 39, 40, 41, 42, 43］。中国营养学会建议的“中国居民平衡膳食”模式强调食物多样化，并注意能量平衡，每日摄入大米、小麦、玉米、马铃薯等谷薯类食物250~400 g（其中全谷物和杂豆类50~150 g、薯类50~100 g），蔬菜300~500 g，水果200~350 g，鱼、禽、蛋、瘦肉120~200 g（其中蛋类40~50 g，相当于1个鸡蛋），奶类300 g。合理膳食可增加纤维素、维生素、钾等摄入量，降低血脂、改善心血管健康［55］。增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入，减少饱和脂肪，减少烹饪、调味品用盐，控制胆固醇、碳水化合物摄入，避免摄入反式脂肪等，有助于逆转或减轻肥胖、高胆固醇血症、糖尿病和高血压，以及心血管病预防（表4）。大量观察性研究结果显示，摄入以植物为基础的素食加之水果、坚果、蔬菜、豆类、低脂的植物或动物蛋白（最好是鱼类）、固有可溶性和不溶性植物纤维以及地中海饮食（主要由全谷物、坚果、蔬菜和水果组成并辅以橄榄油、鱼类和红酒等，包括较少的家禽和奶制品、红肉和肉制品）的人群全因死亡率较低［44, 45, 46, 47］。以全谷物、蔬菜、水果和鱼肉组成的饮食模式加初榨橄榄油或坚果可降低人群心肌梗死、卒中或心血管病死亡等复合终点事件风险，尤其是卒中［44］。用植物蛋白替代动物蛋白可减少心血管病死亡率［47］。膳食中胆固醇的来源包括肉类、鸡蛋等。目前膳食胆固醇摄入与心血管病及死亡之间的关系仍有争议，但干预研究及荟萃分析结果提示高胆固醇摄入可导致血总胆固醇（total cholesterol，TC）、LDL-C水平升高［56］，带来潜在风险。20多年来，我国居民膳食胆固醇摄入量上升34%，目前成人平均摄入量已达266.3 mg/d，与美国相当，且其中1/3的居民每日胆固醇摄入量已经超过既往推荐的300 mg的上限［57］。关于鸡蛋摄入，2019年美国心脏协会建议，在当前健康膳食模式下，普通人每日食用1个鸡蛋（585 mg胆固醇/100 g鸡蛋）或等量胆固醇；素食者如无其他胆固醇来源，可适当增加奶制品及蛋摄入量；高脂血症患者，尤其是2型糖尿病或心力衰竭高风险人群摄食高胆固醇食物需谨慎；非高胆固醇血症的老年人可适当增加鸡蛋摄入，不超过每日2个［58］。3.饱和脂肪、不饱和脂肪与ASCVD风险关系如何？饱和脂肪与总死亡风险增加相关。用不饱和脂肪等效替代5%的饱和脂肪，总死亡率可降低27%［49］。使用饱和脂肪和不饱和脂肪替代精制碳水化合物可减少卒中发生、降低死亡率［48］。摄入反式脂肪（酸）增加ASCVD风险。反式脂肪与全因死亡率升高有关［49］。反式脂肪对脂质和脂蛋白有不利影响，加剧内皮功能障碍、胰岛素抵抗、炎症和心律失常［59］。减少日常钠摄入量可降低血压和心血管事件发生率［52，60］。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）全球慢病防控目标为到2025年人群钠摄入量应较2010年减少30%［61］。2012年我国居民膳食钠摄入量（5 702 mg每标准人日，折合成食盐量为14.5 g）仍远高于推荐的摄入量（中国推荐<6 g/d，WHO推荐<5 g/d）［62］。我国成人钾摄入量普遍低于WHO和中国营养学会推荐的水平。因此鼓励增加蔬菜、水果等天然富含钾的食物的摄入，可能有助于预防心血管病。用富钾低钠盐替代普通盐可显著降低心血管事件甚至全因死亡［63］。研究显示，包含较多油炸食品、内脏、加工肉类及甜味饮料的高脂肪、高碳水化合物的美国南方饮食模式，冠心病及卒中风险增加［54］。食用含糖饮料、精制谷物、薯条等增加冠状动脉事件发生率，甚至比食用动物制品的风险还高。此外，长期低碳水化合物但高动物脂肪、蛋白质摄入的饮食模式与心脏和非心脏死亡率增加相关。荟萃分析显示，高碳水化合物摄入（供能>70%）及低碳水化合物摄入（供能<40%）均增加死亡风险，供能占50%~55%定义为适度的碳水化合物摄入［53］。中国健康与营养调查的数据表明，高碳水化合物饮食可能与心血管病的危险因素有关，建议每天摄入适量的碳水化合物［64］。此外，饮用添加人工甜味剂的饮料会增加卒中、冠心病及全因死亡风险［65］，应避免饮用。中至高强度身体活动与心血管病事件和死亡减少相关［66］。建议成人每周应进行至少150 min中等强度有氧运动或75 min高强度身体活动（或等效的中等强度与高强度身体活动组合）。每周累计进行300 min以上的中等或150 min以上的高强度身体活动，心血管病风险进一步下降；进一步增加身体活动达到极高水平，会带来持续但逐渐减少的附加效益［67, 68］，但潜在风险不明确，不做常规推荐。2.因身体原因无法进行中至高强度身体活动时怎么办？研究表明即使身体活动水平低于当前的推荐量，心血管保护效果依然明显［69］。鼓励所有成年人达到建议的最低活动量，不能达到最低标准者应循序渐进、量力而行，选择适宜的活动强度与时间，以最大程度地降低心血管病风险［67］。久坐等静态生活方式与心脏代谢危险因素增加相关，并显著增加心血管病风险［66］。减少久坐行为，特别是未达到当前推荐身体活动水平者，可能有助于降低心血管病风险［70］。汇总分析显示，坚持限制热量摄入、增加身体活动等行为模式改变12~18个月，可有效减轻并维持体重，可降低血压以及LDL-C和血糖水平，减少新发糖尿病且不增加其他心血管病风险［71］。低脂肪及低饱和脂肪饮食联合或不联合身体活动减重，可使全因死亡风险下降18%，心血管死亡风险下降7%［72］。推荐将每周150 min以上中等强度有氧运动作为初始减重措施，每周200~300 min高强度身体活动用于维持体重、减少反弹。热量摄入男性宜控制在1 500~1 800 kcal/d，女性则为1 200~1 500 kcal/d。上述行为模式改变，可以在6~12个月内使体重下降5%~10%，平均约8 kg，并可见其他心血管病危险因素的持续改善［71, 72］。吸烟是心血管病及死亡的独立危险因素，吸烟量越大、时间越长，心血管病发病及死亡风险越高［73, 74］。即便调整其他危险因素，年轻人吸烟仍与心血管病密切相关［74］。青少年应远离烟草。二手烟暴露同样增加冠心病、卒中等心血管病风险［75, 76, 77］。研究显示不吸烟者暴露于二手烟后冠心病及卒中风险增加20%~30%［77］。青少年也应避免二手烟暴露。戒烟可降低心血管病的发病与死亡风险［73］。戒烟1年后，冠心病患者死亡及再发心脏事件的比率即可下降50%，心肌梗死患者死亡率可降低70%以上；戒烟15年后，冠心病和心力衰竭患者的死亡风险与从不吸烟者相似，戒烟获益明确［76］。过量饮酒增加死亡及心血管病风险，包括心房颤动、心肌梗死及心力衰竭等［78, 79］。饮酒量与高血压、心房颤动及出血性卒中密切相关［78］。对观察性研究的汇总分析显示，红酒、啤酒与心血管事件间存在J形曲线关系，即适度时血管事件风险最低，过量时风险增加；而烈性酒与血管事件风险间未见J形曲线关系［80］。另有汇总分析显示每周酒精摄入100 g以下者死亡风险最低，在此之上随饮酒量增加，无基础心血管病史者卒中、心肌梗死、心力衰竭、致死性高血压疾病及主动脉瘤发生率逐渐增加，提示饮酒量低于当前推荐的标准可能更安全［81］。高血压、糖尿病、心房颤动、肝肾功能不良者以及孕妇和青少年不建议饮酒。普通人群也不建议通过少量饮酒来预防心血管病。健康睡眠包括充足的时间和良好的质量。大量观察性研究及汇总分析结果显示失眠与心血管病发病率和死亡率增加相关。睡眠时间过短增加高血压、冠心病及心力衰竭的风险，而每日保持7~8 h充足的睡眠时间及良好质量的人群心血管病风险明显降低［82, 83］。抑郁、焦虑、暴怒、创伤后应激障碍等精神心理异常与心血管病发生有关［85, 86, 87, 88］。保持乐观情绪有助于维持心血管健康。良好的精神心理状态，还有助于降低心血管病发病及死亡风险［84］。生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的，目的是降低血压和控制其他危险因素。干预包括合理膳食、限盐、限酒、减重和身体活动。富含蔬菜、水果、低脂（或脱脂）奶，维持足够的钾、镁、钙等离子摄取的DASH饮食可使高血压患者收缩压降低11.4 mmHg、舒张压降低5.5 mmHg，一般人群可分别降低6.7和3.5 mmHg［89］，并可有效降低冠心病和卒中风险［90］。我国研究发现对DASH饮食、中国膳食宝塔和替代性健康饮食依从性高的人群高血压发病率较低［99］，总死亡、心血管事件和糖尿病的发生率均较低［91］。血压升高个体每日食盐摄入应小于5 g。除减少烹饪添加食盐外，还要减少使用含钠的调味品（酱油、味精、鱼露等）。另外，少吃加工类食物（糕点、火腿、罐头等）。推荐多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、鱼、全谷类、纤维类、富含钾和其他矿物质的食物。超重和肥胖人群减重5%~10%时可降低血压，且随体重降低幅度增加血压进一步下降［100］，减少服用降压药的种类［101］。在高血压患者（血压>140/90 mmHg）和接受降压药物治疗的人群血压降低幅度更大［94］。因此建议通过生活方式改变，使体重和腰围维持正常，即体重指数<24 kg/m2，腰围<90/85 cm（男性/女性）。身体活动可改善血压水平。通过规律的有氧运动（快步走、慢跑、骑自行车，每周3~5次，每次30~60 min），可使血压有效降低，高血压和正常血压人群均可获益［96］。队列研究发现，高血压患者定期进行身体活动其心血管和全因死亡风险均降低［102］。对于高血压患者，抗阻运动可显著降低舒张压，但对收缩压作用较弱［103］。需注意高血压患者进行高强度有氧运动应慎重［104］。对于老年患者，低中强度身体活动12周，对血管弹性改善作用明显［105］，高龄老年高血压患者进行有氧运动（每周2~3次，每次20~30 min）还有助于降低收缩压［106］。无论高血压还是非高血压人群均建议除日常生活活动外，均进行每周4~7 d、每日累计30~60 min的中等强度身体活动，可采取有氧、抗阻和伸展等形式，应以有氧运动为主、无氧运动作为补充。中等强度身体活动即活动时心率达到最大心率的60%~70%，最大心率（次/min）=220-年龄。高危患者活动前需接受评估。6.限酒能否带来降压益处？
限制饮酒与血压下降显著相关，并具有明显的量效关系，对于酒精摄入量大（每日酒精摄入量>24 g）的高血压患者，减少酒精摄入可显著降低血压［97］。酒精摄入量平均减少67%，收缩压下降3.31 mmHg，舒张压下降2.04 mmHg［107］。目前有关少量饮酒有利于心血管健康的证据不足，相关研究表明即使少量饮酒的人减少酒精摄入也可改善心血管健康，降低心血管病风险［98］。建议高血压患者不饮酒。如饮酒，每日酒精摄入量男性不超过25 g，女性不超过15 g。降压药物治疗可显著降低高血压患者心、脑、肾并发症和死亡总风险。收缩压降低10 mmHg或舒张压降低5 mmHg可使主要心血管事件发生率降低20%、总死亡率降低10%~15%、卒中发生率降低35%、冠心病发生率降低20%、心力衰竭发生率降低40%［108, 109］。但正常高值人群降压治疗获益仅限于合并冠心病者。主要在欧美人群中进行的强化降压研究ACCORD、SPRINT和SPS3研究［116, 117, 118］入选人群分别为糖尿病、心血管病高危和腔隙性脑梗死患者。入选人群按照血压目标分组，积极干预组的收缩压分别降至119、121和127 mmHg，强化降压治疗组的心脑血管事件有降低趋势（ACCORD）或有显著降低（SPRINT和SPS3）。另外还有荟萃分析结果也支持强化降压治疗［119］。ACCORD和SPRINT研究结果显示，虽然强化降压可增加不良反应，但并未增加严重不良反应［126, 127］。有荟萃分析结果显示将收缩压进一步降至120 mmHg以下，则因不良反应停药发生率增加［128］。因此，基于疗效和安全性的综合考量，本指南建议，降压治疗的最佳目标为130/80 mmHg以下，基本目标为140/90 mmHg以下。对1级高血压（140~159/90~99 mmHg）且为高危患者进行药物治疗可降低其心血管并发症的发生率［109, 110, 111］。关于1级低中危高血压人群初始降压药物治疗的直接证据主要来自HOPE3研究的亚组分析，即中等风险的1级高血压患者（收缩压>143.5 mmHg，平均154 mmHg），收缩压降低6 mmHg时主要终点事件显著减少［112］。使用ACEI和ARB治疗2年可降低无心血管合并症的血压正常高值人群高血压的发病率［126, 127］。心血管病低中危人群使用降压药物未见心血管终点事件获益［115］。血压为130~139/85~89 mmHg且合并糖尿病或CKD患者的血压控制目标通常更为严格，故在这些患者中使用降压药物是合理的。5.总体风险不同的患者降压治疗的效果是否存在差异？根据总体风险对高血压患者进行降压治疗，可降低其总心血管并发症的发生率，总体风险不同疗效不同［113, 114］，总体趋势为基线风险越高治疗绝对获益越大，但仍存在高剩余风险。对于心血管终点事件的影响，无论基线总体风险如何，降压治疗获益主要来自减少卒中事件。对于心血管病低危患者，降压治疗减少心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡和总死亡的疗效有限。对于血压140/90 mmHg以下的患者，仅有证据显示合并冠心病的高危患者可从降压治疗中获益［110］。合并高血压的1型糖尿病患者采用降压药物治疗可改善其视网膜病变［129］，尚缺乏有关心血管终点事件的研究。有关合并高血压的2型糖尿病患者的大规模临床试验显示，降压治疗可显著减少其心血管并发症和总死亡风险［120］。荟萃分析同样显示2型糖尿病患者血压降至130/80 mmHg以下，只有卒中发生率显著降低［121, 122］。支持舒张压<80 mmHg的证据主要来自ADVANCE和ACCORD研究，强化血压控制组的舒张压均降至80 mmHg以下。迄今为止有关老年高血压患者降压治疗的研究均在相对健康的老年人群中进行。这些试验包括关于80岁以上的老年高血压患者的临床试验，入选者的收缩压>160 mmHg，另外一些研究入选的老年高血压患者在基线时已服用降压药物，为1级高血压患者［112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123］。研究发现收缩压降至140 mmHg以下可降低此类患者心血管事件发生率。虚弱老年人的血压管理应避免降压过度导致不耐受。5大类降压药物在减少总心血管事件方面作用近似［108，121，124, 125］，降压治疗的获益主要来自血压降低本身。不同药物对于单一终点事件的影响不同，β受体阻滞剂减少卒中的作用弱于其他4类降压药物，而钙通道阻滞剂预防心力衰竭的作用较弱。不同药物有不同的优势作用人群，对于不同靶器官损害人群的影响不同，如合并心力衰竭的患者优先使用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI或ARB，合并肾功能不全或糖尿病的患者优先以ACEI或ARB为基础用药。降压药物在不良反应方面也存在差异，噻嗪类利尿剂可降低血钾、升高尿酸，β受体阻滞剂可致缓慢性心律失常，钙通道阻滞剂常见的不良反应为下肢水肿，ACEI的常见不良反应为干咳。单片固定复方制剂有协同降压的作用，可改善患者依从性。其他降压药物包括α受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂和中枢神经系统抑制剂，不作为首选药物。需要检测哪些血脂指标用于评估个体的ASCVD风险？对ASCVD风险评估最重要的血脂指标是TC和HDL-C。TG和Lp（a）可作为危险评估的辅助危险因素。LDL-C为多数临床干预研究中的治疗靶点和疗效判断指标，在我国的ASCVD风险评估模型中其也是重要的风险评估因素［5］。通常情况下LDL-C与非HDL-C（TC-HDL-C）和ApoB相关性很好，LDL-C能作为致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的主要代表，但在部分TG升高的患者（如肥胖、代谢综合征及糖尿病患者）中，LDL-C所占致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的比例明显下降，单纯应用LDL-C会低估ASCVD风险。而非HDL-C代表所有致动脉粥样硬化颗粒，其预测ASCVD风险更可靠，因此非HDL-C既作为ASCVD危险评估指标，也作为血脂治疗的干预靶标［135, 136, 137, 138］。所有研究证实无论采用什么方式，将LDL-C降得越低、持续时间越长，ASCVD风险降低越多，目前未发现LDL-C与ASCVD失关联的阈值。因此，理论上所有个体只要降低LDL-C均可降低ASCVD发生风险。但考虑到药物治疗的成本及潜在的不良反应，临床上需根据ASCVD基线风险制定降脂目标，基线风险越高，降脂治疗的绝对获益越大，相应的血脂目标越低。有关ASCVD预防血脂目标设定的依据主要源于随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），部分来自于观察性研究和基因孟德尔RCT。尽管这些研究没有系统探索LDL-C的特定目标值，但荟萃分析结果显示LDL-C降低越多、持续时间越长，ASCVD风险降低越多［139, 140, 141, 142］。研究未发现LDL-C降低本身的不良反应。75岁以上的老年人群一级预防的降脂治疗证据不充分，因此没有特别推荐。对于基线TG升高的患者（如肥胖、代谢综合征及糖尿病患者），优先推荐非HDL-C作为降脂目标。非HDL-C目标值为LDL-C目标+0.8 mmol/L（0.8 mmol代表极低密度脂蛋白颗粒携带的胆固醇）。降低致动脉粥样硬化脂蛋白最基本的措施是改善生活方式，其中饮食对血脂水平影响最大，健康饮食是降低胆固醇的关键。关于ASCVD一级预防中的饮食推荐，较为一致的认识是推荐限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入［152, 153, 154］，增加果蔬、谷薯类及鱼类摄入的饮食模式［44］。对饮食胆固醇及鸡蛋的推荐存在分歧。饮食中的胆固醇摄入与血胆固醇水平升高关系是明确的，但饮食胆固醇摄入与ASCVD风险关系目前缺乏一致结果。影响饮食胆固醇摄入与ASCVD风险关系的混杂因素太多，其中最重要的混杂因素是摄入总热量和基线胆固醇水平。一项控制了个体的总热量和基线胆固醇水平的荟萃分析研究显示，饮食中胆固醇含量及鸡蛋数量与心血管病发生及全因死亡呈量效关系，每日每增加300 mg胆固醇摄入，冠心病风险增加17%、全因死亡增加18%［159］。而其他发现胆固醇或鸡蛋摄入不影响心血管病风险的荟萃分析均未对基线胆固醇水平及总热量进行控制［162, 163, 164］。同时考虑到与欧美心血管病逐年下降的趋势不同，我国心血管病发生呈上升趋势，且血脂异常人群也同步上升，2012至2014年人群血LDL-C水平较2002年上升了近50%［165］。我国面临的严峻形势提示需加强控制高胆固醇饮食的摄入。建议针对不同人群设定不同饮食胆固醇和鸡蛋黄的摄入标准，ASCVD中低危人群限制每日胆固醇摄入量<300 mg；对于高危或血胆固醇水平升高的人群，每日胆固醇摄入量应更低（<200 mg）。除生活方式外，降胆固醇药物在ASCVD预防中具有重要作用，根据机制可分为抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布及胆酸螯合剂以及抑制LDL受体降解的PCSK9抑制剂。上述3类药物是目前临床常用的降胆固醇药物。他汀类药物用于ASCVD一级预防证据最为充分。大量研究证实他汀类药物可显著降低高、中甚至低危人群的ASCVD风险。研究人群基线平均LDL-C水平从192 mg/dl（4.9 mmol/L）到108 mg/dl（2.8 mmol/L），结果一致显示他汀类药物可显著降低ASCVD风险，且LDL-C降低越多其风险降低越多。2.他汀治疗不达标时，为什么不建议增大他汀剂量而联合非他汀类药物？尽管他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其剂量增加1倍，LDL-C降低效果只能增加6%，且有潜在的不良反应，如肝功能损害、肌病及新发糖尿病等。我们推荐起始使用中等剂量或中等强度他汀。使用中等强度他汀后LDL-C不能达标者应联合使用非他汀类药物，如胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂。血脂康具有较好的安全性，在中国人群二级预防研究中显示出临床获益［176］，可作为中等强度的降胆固醇药物使用或他汀不耐受者的替代药物。有关75岁以上老年人他汀类药物心血管病一级预防的证据较少。荟萃分析显示，75岁以上组及75岁及以下4个年龄组人群均可能从他汀类药物治疗中获益，但没有基础心血管病的2个老年组（70~75岁，>75岁）的获益程度有下降趋势［177］。因此75岁以上的老年人应根据其ASCVD风险和患者意愿决定是否进行降脂治疗。CKD是ASCVD的高危因素，而他汀类药物降低ASCVD风险的作用又受肾功能的影响。他汀类药物可显著降低轻中度肾功能不全患者心血管病的风险［178］，但对于重度肾功能不全的患者其心血管保护作用降低［175，179］。荟萃分析结果显示他汀类药物降低心血管病风险的幅度随估算的肾小球滤过率下降而下降［174］。SHARP研究通过纳入无明确心血管病史的中重度CKD患者（包括透析和非透析者），证实辛伐他汀20 mg联合依折麦布10 mg可显著减少ASCVD风险17%［171］。但AURORA研究的结果提示，已接受持续透析治疗的CKD患者，在未合并ASCVD的情况下，给予瑞舒伐他汀10 mg并不减少ASCVD风险［174］，因此目前不推荐对持续透析CKD患者给予他汀预防ASCVD。1.TG是否与ASCVD风险有关？
大量流行病学研究提示TG升高与ASCVD风险增加有关。此外，孟德尔基因RCT也支持TG与冠心病呈因果关系。近期的基因RCT发现，当降TG相关脂蛋白酯酶基因变异与LDL-C降低相关LDL受体基因变异导致同样幅度ApoB变化时，其对ASCVD危险产生同样影响［184］。这一结果提示富含TG脂蛋白及其残粒与ASCVD的因果关系是由ApoB脂蛋白颗粒而不是TG本身决定的。TG升高与不良生活方式及饮食密切相关，运动和控制饮食可减少肥胖及胰岛素抵抗，从而有效降低TG。饮酒是TG升高的非常重要的因素，TG升高的个体更需要严格限制酒精摄入。饮食成分中除限制脂肪酸的摄入外，要特别注意减少精制碳水化合物摄入，增加摄入纤维含量丰富的低糖饮食，如全谷类的粗粮。目前降低TG的药物主要包括烟酸、贝特及n-3不饱和脂肪酸（鱼油）。这3类药物均可用于严重高甘油三酯血症患者，减少胰腺炎发生。但3类药物对ASCVD预防的临床试验结果并不一致。烟酸的临床研究结果均为阴性，已不推荐作为预防ASCVD的降TG药物。贝特类药物干预研究的一级终点为中性结果，但单项研究或荟萃的分层分析结果均提示，对于基线TG>2.3 mmol/L的人群，贝特治疗组ASCVD风险显著下降。新的高选择性过氧化物酶增殖物激活受体α激动剂（pemafibrate）显示出强效降低TG作用，其相关的临床终点研究（PROMINENT）纳入他汀治疗后LDL-C达标且基线TG轻中度升高（200~499 mg/dl）和HDL-C≤40 mg/dl的糖尿病患者，随机接受安慰剂和培马贝特治疗，结果未显示两组临床事件差异，这为贝特类降低TG是否降低ASCVD风险提出挑战［185］。n-3不饱和脂肪酸（鱼油）降低TG的临床终点研究结果存在较大差异。几项大规模的RCT如ORIGIN研究、ASCEND研究和VITAL研究均显示，对于ASCVD高危患者给予低剂量n-3不饱和脂肪酸（1 g/d）不能降低心血管疾病风险。但REDUCE-IT研究采用高剂量IPE（4 g/d）与安慰剂（矿物油）比较，研究对象为接受他汀治疗后仍有TG升高（>1.7 mmol/L或150 mg/dl）的患者，结果显示高剂量IPE较安慰剂主要心血管疾病终点降低25%（P<0.001），该研究的观察对象中70.7%为二级预防对象，29.3%为一级预防对象。另一项类似设计的STRENGTH研究纳入接受他汀治疗后TG仍升高的ASCVD高危人群，随机给予高剂量n-3脂肪酸［4 g/d二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）+二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）］或安慰剂（玉米油）治疗［186］，经5年左右随访后两组未显示终点事件差异而提前终止研究。提示n-3脂肪酸的ASCVD预防作用不仅与剂量有关，可能也与种类有关。荟萃分析结果显示n-3脂肪酸的2种成分，即EPA和DHA中，EPA与ASCVD关系更为密切，其带来的获益似乎超出单纯的降脂效应，而DHA对心血管的保护作用则较弱［180］。1.有益于心血管健康的饮食模式是否为2型糖尿病治疗的重要手段？
地中海饮食与DASH饮食及素食均被证明有助于减重、改善2型糖尿病患者的血糖控制［187, 188］。同时，研究已证实遵循健康饮食模式的2型糖尿病患者发生心血管病及相关死亡的风险显著降低［196］。碳水化合物的种类对控制2型糖尿病尤其重要，应摄入膳食纤维丰富的全谷物（粗粮、杂粮），避免摄入精米、精面等精制碳水化合物。研究提示摄入脂肪的种类对2型糖尿病患者心血管病预防有重要作用。我国队列研究显示摄入红肉与2型糖尿病风险增加相关［197］；瑞典一项前瞻性队列研究显示2型糖尿病患者食用鱼肉与心肌梗死发生率降低有关［198］；日本一项基于亚洲糖尿病患者的队列研究显示，2型糖尿病患者肉类摄入量增加与心血管病发病率升高相关［199］。减重是2型糖尿病患者的基本治疗手段，超重和肥胖者应减重［100］。营养计划的制定应在专业人员的指导下完成。2.身体活动对2型糖尿病患者血糖及心血管病危险因素控制有何作用？RCT的荟萃分析显示身体活动可降低糖尿病患者的糖化血红蛋白水平。有氧联合阻力训练可改善血糖控制、促进减重［189, 190］。研究发现，包含中高强度身体活动在内的健康生活方式与低心血管病发生率及死亡率相关［200］。此外，长期中等强度连续训练联合阻力训练以及高强度间歇训练联合阻力训练均可降低2型糖尿病患者颈动脉内中膜厚度。高强度间歇训练可改善外周动脉僵硬度［201］。对于老年尤其是有其他合并症的2型糖尿病患者，可以采用步行等简单的身体活动方式。相对健康的年轻患者，鼓励采用多种身体活动方式。除了规律进行身体活动的方案外，还应鼓励增加日常身体活动（如爬楼梯、步行或骑行等）。UKPDS研究显示二甲双胍可降低糖尿病微血管和大血管并发症（包括心肌梗死及全因死亡）［191］。荟萃分析支持二甲双胍作为治疗2型糖尿病的一线药物，其对降低糖化血红蛋白水平、控制体重和改善ASCVD结局有益，且安全性较好、成本低廉［202］。二甲双胍有导致乳酸酸中毒的风险，故估算的肾小球滤过率<30 ml·min-1·1.73 m-2的4期CKD患者禁用。对于多数2型糖尿病患者，若无禁忌证，建议在生活方式干预的同时启动二甲双胍治疗；对于年轻或仅有糖化血红蛋白轻微升高的患者，可先进行3~6个月的生活方式干预，然后根据血糖及时启动二甲双胍治疗。4.SGLT-2抑制剂能用于2型糖尿病患者心血管病一级预防吗？SGLT-2抑制剂作用于肾近端小管，抑制其对葡萄糖的重吸收，促进葡萄糖从尿液中排泄，从而降低血糖水平。研究表明使用SGLT-2抑制剂恩格列净、卡格列净及达格列净均可显著降低2型糖尿病患者复合心血管事件发生率和心力衰竭住院率［193, 194，203, 204］。虽然大多数受试者在基线时已患有心血管病，但其降低心力衰竭住院率的作用已被证明可扩大至一级预防人群。此外，有关卡格列净及达格列净的临床试验CANVAS和DECLARE，分别纳入了34.4%和59.4%的存在高危因素但尚未发生ASCVD的2型糖尿病患者，结果显示SGLT-2抑制剂可降低此类患者肾功能衰竭和心力衰竭住院的风险，可考虑将其用于心血管病一级预防［193, 194］。5.GLP-1受体激动剂能否减少ASCVD高危的成年2型糖尿病患者的心血管事件？GLP-1受体激动剂以葡萄糖依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制减少进食量。部分GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、阿必鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）可降低成年2型糖尿病患者的ASCVD风险［195，205, 206, 207］。GLP-1受体激动剂的临床试验中，LEADER、SUSTAIN-6和REWIND分别纳入了27.6%、27.8%和68.5%存在高危因素但尚未发生ASCVD的2型糖尿病患者，其中仅REWIND研究提供了GLP-1受体激动剂用于2型糖尿病患者心血管病一级预防的证据［195，205, 206, 207, 208］。基于当前证据，对于合并心血管病危险因素的2型糖尿病患者在生活方式干预和二甲双胍治疗的基础上，无论血糖是否控制，在可及和可负担的情况下启用有心血管获益证据的SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂进行心血管病一级预防是合理的。阿司匹林在一级预防中的应用争议较大。阿司匹林用于ASCVD一级预防的获益较小而出血风险较高［209, 210］，包括严重出血和胃肠道出血均明显增加。2016年以后公布的研究结果显示阿司匹林的获益有减少的趋势［213, 214, 215］，尤其是在减少非致命性心肌梗死及缺血性卒中方面。最新的相关研究（ASCEND、ARRIVE、ASPREE等）［211，213, 214, 215］结果使阿司匹林的推荐级别进一步降低。因此，应筛选缺血危险程度更高的一级预防人群。建议10年ASCVD风险≥10%［216, 217］，且在此基础上综合考虑传统危险因素以外的增强因素，如早发心肌梗死家族史，血脂、血压或血糖控制不佳，冠状动脉钙化评分明显较高者等（详见“心血管病风险评估”部分）［218］，在与患者充分沟通获益和风险后使用阿司匹林。使用阿司匹林进行ASCVD一级预防时，对于年龄>70岁的患者风险大于获益，不建议常规使用［211］。对于年龄<40岁的患者，目前尚缺乏足够证据判断常规应用阿司匹林的风险获益比。此外，具有高出血风险的患者不推荐使用阿司匹林，包括但不限于以下情况：既往有胃肠道出血或消化性溃疡疾病，既往有重要脏器出血史，低体重，年龄>70岁，血小板减少，凝血功能障碍，CKD，同时使用增加出血风险的药物（如非甾体类抗炎药、类固醇、非维生素K拮抗剂口服抗凝药和华法林等）［212］。荟萃分析证据提示小剂量应用阿司匹林的ASCVD风险获益等同于大剂量阿司匹林，但大剂量应用阿司匹林的出血风险较高［219］。不同体重的人使用标准剂量的阿司匹林风险获益比不同［220］，但尚需前瞻性研究进一步证实。目前建议阿司匹林一级预防的剂量为75~100 mg/d。执笔专家：刘静（首都医科大学附属北京安贞医院），孙艺红（中日友好医院），彭道泉（中南大学湘雅二医院），张宇清（中国医学科学院阜外医院），刘靖（北京大学人民医院）核心专家组成员（按姓氏拼音顺序）：陈鲁原（广东省人民医院），程翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院），高润霖（中国医学科学院阜外医院），郭艺芳（河北省人民医院），韩凌（首都医科大学附属复兴医院），韩雅玲（北部战区总医院），胡大一（北京大学人民医院），李建军（中国医学科学院阜外医院），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），宁光（上海交通大学医学院附属瑞金医院），王继光（上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所），吴浩（首都医科大学），杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院），叶平（解放军总医院第二医学中心），赵冬（首都医科大学附属北京安贞医院）参考文献（略）
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