糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，在糖尿病人群中的发病率约为 20% ~ 40%，国内接受透析治疗的尿毒症患者大约 30% 是由糖尿病引起的。
糖尿病肾病早期表现为尿微量白蛋白增高（24 小时尿蛋白定量在 30～300 毫克/24 小时或白蛋白/肌酐比值 > 30 mg/g），当检查发现这种情况时，患者往往都比较紧张，担心将来会进展为尿毒症，而如何降低尿蛋白更是广大糖尿病患者非常十分关心的一个问题，今天，我们就来谈谈这方面的有关问题。
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为何要高度重视尿蛋白？
众所周知，尿蛋白增高是肾脏受损的标志，也许您有所不知，它还是导致肾损害的独立危险因素。诸多研究证实：大量蛋白尿会引起肾脏炎症或纤维化反应，导致肾小球硬化及肾小管损伤，不仅如此，蛋白尿增高还会增加患者心脑血管疾病的发生及死亡风险。
因此，降低尿蛋白，对于保护患者肾脏与心脏，改善病人远期预后，具有重要意义。
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尿蛋白增高有哪些征象？
尿蛋白增多主要表现为尿液中有大量细小泡沫且经久不散，这是由于蛋白漏出到尿液中增加了尿液的张力所致。尿液中的泡沫越多，说明蛋白漏出的越多。
需要说明的是，泡沫尿也可见于其他情况（如尿糖增多、尿路感染、排尿过急等等），因此，需要注意鉴别。在糖尿病肾病的早期阶段，除了尿中有少量蛋白出现之外，患者往往没有任何自觉症状（如浮肿等），因此，定期筛查尿蛋白对于早期发现糖尿病肾病至关重要。
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哪些药物可以选择？
（1）普利/沙坦类药物（ACEI/ARB）
这类药物主要通过降低「三高」（肾小球内高灌注、高压力、高滤过）来减少蛋白滤过、降低尿蛋白的，其疗效与用药剂量有关，剂量越大，尿蛋白降幅越大，故应在患者可耐受的情况下应用最大剂量（通常是常规降压剂量的 2 ~ 4 倍），以充分发挥其降尿蛋白的效果。
对糖尿病伴高血压及蛋白尿的患者应首选 ACEI/ARB 治疗，不仅可以有效控制血压（注：糖尿病肾病患者的血压要求控制在 130/80 mmHg 以下），还可降低蛋白尿，减少心血管事件的发生。
注意事项：
1）用药期间要注意监测患者血肌酐及血钾，如血肌酐升高幅度大于 30% 或血钾持续升高，则要考虑减量或停药；
2）如果患者服用 ACEI 后出现干咳，可改用 ARB；
3）ACEI/ARB 禁用于伴有双侧肾动脉狭窄的患者。
（2）SGLT-2 抑制剂
作为口服降糖药物的新宠，SGLT-2 抑制剂除了具有降糖、减重、辅助降压作用之外，还有降低尿蛋白及心肾保护作用，目前已被国内外各大指南一致推荐为糖尿病合并慢性肾脏疾病（CKD）的首选降糖药物，可以显著降低尿蛋白，若与 GLP-1 受体激动剂联用，降低尿蛋白结果更佳。目前临床常用的 SGLT-2 抑制剂有达格列净、卡格列净、艾托格列净、恩格列净等等。
注意事项：
SGLT2 抑制剂有可能增加尿路及生殖道感染风险，故用药期间患者应多喝喝水，注意保持外阴清洁。
（3）GLP-1 受体激动剂
多个大型随机对照研究证实：GLP-1 受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽、利司那肽等）不仅具有确切的心血管保护作用，而且还可以减少尿蛋白、延缓肾脏疾病进展。
新近国内外指南推荐：对于 2 型糖尿病伴慢性肾脏病的患者，首选 SGLT-2 抑制剂，而当患者有 SGLT-2 抑制剂的禁忌症或对其不耐受时，则可选择同样具有肾脏保护作用的 GLP-1 受体激动剂。
注意事项：
1）胃肠道反应比较明显，应从小剂量起始，逐渐加量，以减轻胃肠道反应；
2）终末期肾脏病（ESRD）患者不推荐使用；
3）合并甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病 2 型及急性胰腺炎病史的患者禁用。
（4）第三代醛固酮受体拮抗剂（MRA）
与第一代 MRA（螺内酯）和第二代 MRA（依普利酮）相比，最新一代的高选择性醛固酮受体拮抗剂（MRA），非奈利酮对肾脏具有更强的抗炎和抗纤维化作用，除了可以降低尿蛋白、保护肾功能，还可显著降低心血管疾病发生风险。
FIDELIO-DKD 研究显示，非奈利酮能显著降低主要肾脏复合终点（发生肾功能衰竭、eGFR 持续降低 40%、因肾脏病死亡）风险 18%，显著降低心血管复合事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中或心力衰竭）风险 14%。
该药适用于 2 型糖尿病相关慢性肾脏病伴蛋白尿患者。研究显示，MRA 与 RASi（ACEI/ARB）联用，降低尿蛋白作用更强。
注意事项：
肾小球滤过率低于 25 mL/min 以及血钾 > 5.0 mmol/L 的患者禁用。
以上介绍的是糖尿病肾病的治疗药物。需要强调的是，发生在糖尿病人身上的肾损害不一定就是糖尿病肾病，也可能是其他因素引起的肾脏疾病，如慢性肾炎、肾病综合征、狼疮肾炎等，对于这类免疫炎症介导的肾脏疾病，应当首选激素和/或免疫抑制剂治疗。
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