作者：赵婷
单位：北京市延庆县医院
基本情况
主诉：
患者潘某某，女，30岁，主因“孕40+6周”于2016年5月10日入院。
现病史：
平素月经规律6/30天，量中，LMP：2015.7.27，同平素，EDC：2016.5.4。停经30+天，查尿妊娠试验阳性，停经40+天有恶心、呕吐早孕反应，规律产检，停经12+周B超相当于12+周核对孕周准确，唐筛低危，停经16+周自觉胎动，活跃至今，行OGTT为正常。孕期查血压正常，无头晕、头痛等不适。因孕40+6周收入院，孕期体重增加 16 kg。
既往史：
既往体健，否认高血压、心脏病史、否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，传染病史,否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：
生于河北，久居本地,否认疫区疫水居住史，否认吸烟、饮酒史。
月经生育史：
平素月经规律6/30天，量中，LMP：2015.7.27，同平素G0P0。
家族史：
父亲因心梗去世，母亲体健。
入院查体：
体温36度，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压123/60mmHg，心肺查体未及异常，腹软，无压痛，子宫松弛好，双下肢无水肿。 专科检查：宫高36cm,腹围99cm,骨盆测量未及异常。阴道检查：宫颈质软，居后，未开，近消，S-2.5cm，评4分，EFW：3500g。
初步诊断：
孕40+6周，孕1产0，头位，待产
产时情况
2016年5月11日患者因“孕41周”行缩宫素点滴引产； 21:26分（停缩宫素）自然破膜；5月12日0:00临产，因“第二产程停滞、持续性枕横位”于2016年5月12日行子宫下段剖宫产术，术中羊水清，以LOT位娩出一男婴，出生体重3700g，新生儿生后无窒息，胎盘、胎膜娩出全，术中出血550ml，术后予头孢美唑纳预防感染治疗。术后16小时患者出现发热，体温38.3度，心率125bpm,血压100/64mmHg,腹膨隆，宫底无压痛，肠鸣音可，3次/分，尿管畅，尿色深。患者术后24小时内共出血240ml, 入量2660ml，尿量2500ml。
处理：考虑患者入量不足，继续补液治疗，因产程中剖宫产、发热，予奥硝唑联合抗感染治疗，予口服药物促进胃肠蠕动，鼓励其适当活动。术后24小时体温升高（39度），心率112bpm,血压100/70mmHg,肠鸣音弱，行血常规白细胞14.50×10*9/L,中性粒细胞92%，CRP>180mg/L。行血培养，予物理降温，继续抗生素抗感染治疗。
术后第2日（术后42小时）患者未排气，查体：体温36.8度，心率102bpm,血压120/64mmHg,腹膨隆，宫底无压痛，肠鸣音弱，急查电解质，继续监测体温、补液治疗，鼓励其勤下地活动。
电解质回报：K+4.00mmoL/L. 术后第2日（术后47小时）患者诉寒战、恶心，无呕吐，未排气，查体：体温39.3-39.7度，心率114bpm,血压123/64mmHg,心肺查体未及异常，腹膨隆，叩诊鼓音，宫底轻压痛，肠鸣音弱。
处理：升级抗生素抗感染治疗；行胸片、立位腹平片，请感染科、普外科会诊 。胸片：两肺心隔未见异常。 立位腹平片：双侧隔下未见明确游离气体影，腹部见部分肠管积气，肠管明显扩张，并见多个大小不等的液平面—肠梗阻可能； 普外科急会诊意见：1.禁食水，胃肠减压 2.应用抗生素、补液 ；传染科会诊意见；1.多饮水 2.应用广谱抗生素 。遵会诊意见：1.一级护理 2.应用左氧氟沙星+奥硝唑抗感染治疗 3.禁食禁水、留置胃肠减压。
术后第3日（66小时）患者诉腹不胀，无恶心、呕吐，无寒战，查体：体温38.2度，心率102bpm,血压100/70mmHg,心肺查体未及异常，腹膨隆，宫底轻压痛，肠鸣音弱，可及。患者胃肠减压15小时引流765ml,持续胃肠减压，血培养结果回报：大肠埃希菌。继续联合抗生素抗感染治疗，等待药敏结果回报。 急查生化：白蛋白：22.6g/L,予静脉补充白蛋白。术后4日（留置胃肠引流43小时后）患者无恶心、呕吐等不适，已排气、排便，查体：腹软，肠鸣音可。胃肠引流7小时无引流液，请示普外科会诊医生后拔出引流管。 术后5日（联合抗生素抗感染治疗4日）患者体温恢复正常，复查血象正常，术后10日出院。
病例总结
剖宫产术后诱发肠梗阻的致病因素相对比较复杂，可能因在术后小肠、结肠和胃原本正常的基本活动减弱，使胃肠 动力发生改变，术中的麻醉药也会对肠蠕动造成影响；有腹部手术史的患者肠粘连的发生率较高，肠粘连引起的肠梗阻在临床比较常见；若胎儿偏大，在娩出后大幅度减少了腹腔的压力，引起肠畔的位置发生改变也可能造成肠梗阻。易因为手术、分娩史而被术后切口痛、子宫收缩痛及胃肠功能恢复掩盖病情。若不能及时发现及治疗，有可能造成肠坏死。
临床应对肠梗阻进行预防，医生应向产妇耐心解释手术经过，使之密切配合，心情舒畅，保持正常的肠胃功能，在术前4-6小时禁饮食；术中尽量避免触摸压迫肠管，手术切口应控制好大小，减少肠管腹膜和内脏浆膜损伤；无菌操作，避免感染，术中操作应细心和轻柔，避免盆腔内组织损伤和肠管受到刺激；在关腹前应把大网膜放置在子宫体后方，防止与切口粘连；在剖宫取儿时，快速吸尽羊水，避免刺激腹腔器官。术后鼓励患者早期活动，促进肠蠕动恢复，对腹带规范使用，保持血液循环和肠蠕动正常，防止粘连和梗阻形成。术后禁用产气食物，动员产妇早期活动及饮食，促进肠蠕动，是减少肠粘连的有效方法。
治疗时采用正确的保守治疗，或根据情况选择手术的时机，也可用药物使术后结肠的早期蠕动增加。保守治疗应静脉补液，纠正电解质紊乱和酸碱失衡，控制炎症和胃肠减压。保守治疗无效，并且严重，应尽早剖腹探查，解除机械性肠梗阻的原因。
病例分析
该患者为产程中剖宫产，术后发生肠梗阻、菌血症，个人认为应为麻痹性肠梗阻，特点为持续性胀痛，无绞痛发作，肠鸣音减弱或消失。X线检查可见胃肠道胀气。针对麻痹性肠梗阻的致病原因进行相应的处理，非手术疗法是麻痹性肠梗阻的主要治疗手段。胃肠减压 是主要治疗方法，经鼻插入十二指肠管，并给予连续抽吸减压，并维持到肛门能自动排气、肠蠕动音正常为止。胃肠减压的同时应进行抗感染治疗。麻痹性肠梗阻病人一般进行非手术治疗大多都可获得痊愈。但在经胃肠减压等非手术疗法失败，或不能排除机械性或绞窄性肠梗阻的情况下，偶尔可以考虑行肠减压造瘘术。
讨论
针对病例，第一妇产咨询了华西相关老师的意见，并向病例投稿老师进行了反馈，如下：
李老师：这个病人是宫口开全后做的手术，易发生宫腔上行性感染，甚至败血症，加上血培养大肠埃希氏菌阳性，不能排除感染麻痹性肠梗阻，一般抗感染及对症支持治疗为主。使用左氧氟沙星抗感染我觉得有待商榷，毕竟血培养提示左氧氟沙星耐药，而且一般来说哺乳期不会首先优先选择喹诺酮类药物。另外，该患者停抗生素时应该有再次血培养阴性的证据，而不仅仅是血象、体温正常。
投稿作者：应该是这样的，但由于血培养的结果比较慢，抗生素种类有限所以作出了该选择，谢谢老师的意见。
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