病例问答︱NO.84 月经紊乱2年是否为PCOS

问：

患者29岁，近2年月经不规律，15天~4个月不等，经期9~10天，近2个月不规律出血时多时少，伴有血块。彩超提示子宫内膜1.1 cm，卵巢多囊样改变。BMI 27kg/m²，Hb 103g/L，LH 10.3mIU/ml，FSH 6.89mIU/ml，E₂ 225.90pmol/L，T 2.43 nmol/L，PRL 428.1μIU/ml，P 1.10nmol/L，hCG正常，甲功正常，妇科检查正常，患者是多囊卵巢综合征吗？该如何治疗？

山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答：

无排卵性异常子宫出血在诊断时，有两大过滤网：

第一个过滤网是首先通过各项检查后，暂时排除器质性病变，则可先使用性激素来止血。第二个过滤网是使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好。如果仍会有不规则出血，此时我们需要进行宫腔镜下诊刮术，我们通过这两大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。

患者29岁，月经不规律2年，此次为阴道不规则出血2个月，Hb 103g/L，内膜是1.1 cm，已做相关检查，暂时没有发现器质性病变（第一个过滤网），目前考虑为排卵障碍的异常子宫出血AUB-O型，治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。

1.止血：止血有三个办法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。性激素治疗包括：子宫内膜脱落法、子宫内膜萎缩法、子宫内膜修复法、复方短效口服避孕药。如何选择治疗方案呢？根据血红蛋白来制定治疗方案：当Hb＞80g/L时，选用子宫内膜脱落法，使用黃体酮注射液使子宫内膜彻底的剥脱，新的周期开始。

此患者Hb 103g/L，选用子宫内膜脱落法，肌注黄体酮注射液，因为子宫内膜比较厚，所以给黄体酮40mg/d，连续5天，如果还担心撤退出血较多时，可同时后3天加用丙酸睾酮注射液25~50mg/次，一日一次肌注（每月≤300mg即可）。

此时需要观察（第二个过滤网）：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止、停药后撤退性出血是不是7天左右就干净了。如果用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血10天仍不干净，则需考虑器质性病变，建议行宫腔镜下诊刮术。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天左右干净，待血干净后，做阴式彩超观察子宫内膜厚薄及是否均匀、形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。

2.调整月经周期：既然是排卵障碍，没有排卵，就没有孕激素产生，定期补充孕激素3~6个月，也可以使用复方短效口服避孕药（即可以调整月经周期，还可以降低高雄激素血症及临床表现），如果患者没有生育要求或一年之内无生育要求也可以上曼月乐环。患者BMI是27kg/m²，为肥胖，所以患者是超重的，需要减重。

如果想知道患者是不是PCOS，首先要明确PCOS的诊断标准。2011年中国行业标准中，把月经稀发、无排卵或者不规则出血作为必需条件，其余的高雄激素临床表现或高雄激素血症，超声示卵巢多囊样改变二选一，同时还必须排除其他引起排卵障碍和高雄激素相关的疾病，才可以诊断PCOS。

患者月经不规律，超声卵巢多囊样改变，排除了其他排卵障碍的疾病，已诊断为PCOS。患者目前发生了无排卵性异常子宫出血，属AUB-O型，首先止血，止血后调整月经周期。

具体方案：

1、减肥，改变生活方式，合理饮食，多锻炼。

2、多囊卵巢综合征的患者易患代谢性疾病，所以要做相关检查，比如肝肾功、血脂、血糖、胰岛素等，如果有问题则需对症治疗。

3、患者如果没有生育要求，定期补充孕激素3~6个月，也可以使用复方短效口服避孕药（对于有高雄激素的患者，在调整月经的同时，还可以降低雄激素），或者宫内放置曼月乐环。

4、如果有生育要求：因为患者在卵泡早期LH＞FSH，卵泡早期如果LH高会影响卵泡发育的，建议先用复方短效口服避孕药把LH降低，再用促排卵药效果比较好一些。所以待患者体重控制，代谢性疾病纠正，LH降低后再促排卵治疗。

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