子宫下段螺旋式缝合成形术治疗凶险性前置胎盘
乌剑利 曾万江 冯玲
华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科
凶险性前置胎盘的定义是Chattopadhyay等在1993年提出的。凶险性前置胎盘患者多有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于前次剖宫产术的切口瘢痕部位。凶险性前置胎盘易合并胎盘植入，可能导致剖宫产过程中难以控制的术中、术后出血，引起失血性休克和弥散性血管内凝血，危及产妇生命，并使围产期子宫切除率升高[1]。
子宫收缩乏力引起的产后出血以药物治疗为主，但前置胎盘引起产后出血的治疗关键是手术止血[2]。国内外产科医生提出了多种子宫缝合方法，如1997年英国学者B-Lynch等[3]提出的B-Lynch缝合术、2000年Cho等[4]提出的方形缝合术、2005年提出的子宫下段平行垂直压迫缝合术[5]、2011年提出的子宫下段横行环状压迫缝合术[6]，以及2015年杨慧霞等[7]提出的止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术等。近年来，各大医疗单位应用腹主动脉（或髂内动脉、子宫动脉）介入预置球囊、宫腔内球囊填塞、保留胎盘等保守治疗措施，均取得了较好的治疗效果[8]。本单位结合凶险性前置胎盘发生时的子宫下段解剖学特点和产后出血的特征，即当胎盘剥离后子宫下段胎盘剥离面动脉出血，或创面广泛弥漫性渗血，提出了“子宫下段螺旋式缝合成形术”。该术式在本院及部分医疗单位取得了良好的治疗效果，改善了母儿结局[9]。
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本术式的解剖学基础
凶险性前置胎盘发生时，胎盘主要附着于子宫下段，引起子宫下段膨胀、宫颈缩短，使子宫下段呈桶状或葫芦状膨大，甚至宫体与子宫下段比例失衡，前壁肌层菲薄甚至无肌层；胎盘床附着于子宫下段，伴发胎盘植入、穿透，术中可见子宫下段大量怒张血管。子宫下段缺少平滑肌，可导致胎盘床血窦收缩和缩复不全，进而引起术中、术后出血[10]。可发生胎盘剥离创面广泛渗血、切开子宫胎盘时出血、剥离或清除胎盘时广泛出血、腹壁瘢痕与子宫粘连出血、推开粘连的膀胱时膀胱后壁动脉出血，或子宫切除残端出血等。出血具有广泛的小动脉出血、血管压力较大、折叠缝合后小动脉易再次出血、漏缝的出血部位不易发现以及大动脉出血凶猛等特点，也是引起产后出血的主要原因及治疗难点[11]。
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术前准备
凶险性前置胎盘病情凶险，术前应完善超声、MRI等检查，明确胎盘附着位置、邻近器官受累情况，以及血供来源等[12]。组建由产科、麻醉科、新生儿科、输血科、放射介入科、泌尿外科、重症医学科、手术室等构成的多学科协作团队。应由能胜任围产期子宫切除手术的医生担任术者，保证手术的顺利进行，减少手术并发症。术前建立可靠的静脉通道，必要时行桡动脉穿刺，进行动脉血压监测。输血科准备充足的血液制品，保证血源供应。手术室准备抢救的特殊手术器械、自体血回输设备等，以保证产后出血的有效抢救。术前应由高年资医生进行医患沟通，充分告知术中、术后可能出现的并发症及注意事项，签署手术知情同意书。
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手术时机
凶险性前置胎盘患者终止妊娠的时机主要依据孕周、胎儿情况、阴道出血量、生命体征等综合判断。为降低急诊剖宫产率，美国妇产科医师学会、英国皇家妇产科医师学院、加拿大妇产科医师协会的指南，以及我国的前置胎盘诊疗指南均推荐在妊娠34~37周施行择期剖宫产术[13-14]。结合产科、新生儿科情况，本单位一般推荐于妊娠35周后择期剖宫产，母儿结局良好[9]。
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手术步骤
1.体位：产妇取“大”字体位，臀下置收集器收集阴道流血。按腹腔镜手术方式铺巾，并设置自体血回收装置，收集宫腔出血。此体位方便术中进行生命体征监测、输液输血、观察患者阴道出血情况，亦可供必要时经阴道缝合操作。
2.麻醉：建议全身麻醉。全身麻醉可以保证良好的肌肉松弛效果，方便手术操作，同时也可避免发生大出血抢救时造成产妇的心理压力及心理创伤。
3.皮肤切口：凶险性前置胎盘患者既往行剖宫产术多采取下腹部横切口。本术式为暴露术野，建议行下腹正中纵切口，以便手术操作，亦可避免膀胱损伤等并发症。术前需与患者交代皮肤切口选择。
4.子宫切口：打开腹膜后，先探查子宫右旋情况，了解胎盘主要附着部位，以及是否存在胎盘穿透、植入等。触诊寻找胎先露最易触及、子宫最薄弱区域，尽量避开胎盘，在胎盘边缘区域以横弧形、“L”形或者“V”形切开子宫。子宫切开后，由于大量怒张的血管或血窦开放，应仔细操作，避免发生羊水栓塞。按常规剖宫产手术助娩胎儿。
5.剥离胎盘及术野暴露：胎儿娩出后，助手断脐的同时，静脉滴注缩宫素促进子宫收缩。术者迅速将子宫自腹腔内牵出，以棉垫填塞入陶氏腔排垫肠管，进行充分暴露。如盆腔无严重粘连，牵拉子宫底部，使子宫完全置于腹腔外，以湿纱布包裹保护子宫后进行操作。用无齿环钳钳夹子宫切口，减少出血，从前、后方分别仔细检查判断子宫下段膨大、扩张以及下段前壁肌层缺失、膀胱粘连情况。同时按常规方案宫体注射缩宫素，可注射卡前列素氨丁三醇（欣母沛）或麦角新碱以加强子宫收缩。凶险性前置胎盘多合并胎盘植入，而此时出血一般较少，可给予手术医生充分的时间进行操作准备。此时，可根据探查情况决定是否启动自体血回输设备，并准备足够的血液制品等。
6.沙氏钳（Satinsky钳）钳夹双侧子宫血管：如确认为产后出血高风险，则于双侧阔韧带无血管区置入沙氏钳，钳夹双侧子宫动脉下行支，阻断子宫下段主要血流来源，减少胎盘剥离面出血，为下一步的手术操作提供清晰的术野，直至宫腔内侧面缝合结束（图1A）。此时一般不需下推膀胱。但如需结扎子宫动脉下行支时，为避免泌尿系统损伤，务必打开两侧膀胱侧窝后，外推输尿管。沙氏钳属血管外科特殊器械，在本手术过程中的作用与盆腔血管球囊预置相似，具有更加容易操作掌握的特点，且不会造成血管内皮损伤。
7.清除胎盘组织：在子宫血管有效阻断的情况下，钝性分离与锐性分离相结合，快速、彻底地清除胎盘组织，特别是子宫下段近子宫颈内口处，力求做到无胎盘组织残留。无胎盘残留不仅有助于子宫的收缩，亦可避免原位保留胎盘的近期出血、远期感染等并发症。当胎盘剥离或清除后，检查宫腔无羊水残留后，改用自体血回输设备吸引胎盘剥离面的大量出血。
8.子宫下段螺旋式缝合成形术：当胎盘剥离后，发现胎盘位于子宫下段，胎盘剥离面出血汹涌时，可行子宫下段螺旋式缝合成形术。选择1-0可吸收缝线，控制缝合深度不超出子宫浆膜层。如前壁菲薄、与膀胱紧密粘连时，则尽量避免穿透膀胱黏膜面。将子宫下段宫腔内侧面分为前、后、左、右4个区域，在各自区域内分别自黏膜面向浆膜面、从子宫颈内口水平至子宫腔方向自下而上、连续快速地横向缩窄缝合，下缘达子宫颈内口平面，上缘超过活动出血点上方1 cm（图1B）。子宫下段的4个区域由于胎盘附着部位以及粘连、植入情况不同，术中出血情况也不同，应以出血最汹涌的部位作为缝合的起始区域。术前影像学检查可提示血液供应最丰富或疑有胎盘植入部位，有助于术中确定起始缝合区域。缝合1个区域结束后，需观察出血情况，决定是否需要缝合其他区域。通常缝合1~3个区域即可，必要时4个区域均缝合，直至子宫下段的出血停止或明显减少（图1C）。经过子宫下段螺旋式缝合成形加固薄弱子宫前壁，使得子宫前壁组织相互重叠挤压阻断子宫肌壁间螺旋动脉，将膨大的子宫下段螺旋成形缝合恢复正常产后子宫形态（图1D），做到解剖学复位。这样有助于子宫收缩力的恢复，使血流明显减少、减缓，利于胎盘剥离面局部血栓形成，进而止血。
9.检查与加固：去除沙氏钳，分别从宫腔内、阴道（通过臀下收集器）查看子宫颈和（或）子宫腔是否有活动性出血。必要时在子宫内侧或表面以补片式缝合的方法再次加固，或利用补充止血措施。如宫腔及阴道均无活动性出血，将子宫送回盆腔，注意子宫下段切口有无渗血、阴道有无出血。如放入盆腔后，子宫收缩良好，无活动性出血，缝合子宫切口后逐层关腹。必要时可放置盆腔引流管。
10.补充止血措施：经子宫下段螺旋式缝合压迫止血后，如宫腔内仍有较多出血，则积极行补充手术止血方案。根据本单位的经验，可行子宫动脉下行支结扎术、子宫动脉上行支结扎术。如为宫体出血为主，可行子宫腔内COOK球囊置入术，压迫宫腔胎盘剥离面。经以上止血措施后，可经臀下收集器观察产妇阴道出血情况。如存在持续、大量、鲜红色、活动性出血，伴有心率进行性加快、血压持续下降，提示胎盘剥离面仍有出血，可补充行经阴道宫颈缝合术、子宫血管缝扎术、COOK球囊置入术等，必要时行髂内动脉栓塞术，甚至行子宫切除术。
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术后处理
术后静脉滴注缩宫素加强子宫收缩、抗生素预防感染，严密监护产妇生命体征，保留臀下垫单称重以判断出血量。复查血常规、生化常规、凝血全套等，根据检验结果补充血液制品。如术后阴道出血较多或生命体征不稳定，可行双侧髂内动脉或子宫动脉栓塞术。如仍无法有效止血，则考虑行子宫切除术。
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讨论和体会
凶险性前置胎盘多合并胎盘植入，胎盘植入子宫肌层或穿透肌层达膀胱，子宫及周围血管异常增生，术中避免发生难治性产后出血，是决定能否保留子宫的关键因素[7]。子宫下段螺旋式缝合成形术直接缝合胎盘剥离面螺旋动脉或出血点，全面、彻底压迫薄弱的子宫下段或宫颈组织，不漏掉局部出血创面，止血效果较可靠，有助于恢复子宫下段正常解剖结构，同时不影响补充止血操作，操作步骤较简便。该术式在本院及其他一些医疗机构应用近3年，观察发现，该术式可以明显减少术中输血量，手术时间短，术后患者恢复好，明显提高了凶险性前置胎盘产妇的子宫保留率（仅3例行子宫切除术）。随访至2017年3月，产妇均恢复月经，远期疗效较好[9]。
本单位将血管外科的器械沙氏钳应用于剖宫产手术中，取得了良好的血管阻断效果。目前腹主动脉（或髂内动脉、子宫动脉）介入预置球囊在各大医疗单位广泛应用，取得了一定的效果[15]，但亦有出现深静脉血栓形成、动脉损伤等并发症的报道[16]。基层医院多不具备介入设备，且介入手术的费用昂贵，制约了介入手术在基层的应用[17]。沙氏钳在凶险性前置胎盘手术中的应用，弥补了动脉球囊预置术的不足，而且止血效果与介入预置球囊术相当。
保留子宫的手术方式众多。但不论采取何种术式，术中、术后都不能忽略产妇的生命体征变化，必要时需要积极行子宫切除术，以挽救产妇生命。如术前影像学检查提示胎盘穿透至膀胱，可在术前行双侧输尿管内双“J”管置入术，避免缝合膀胱三角区，造成邻近器官损伤。
总之，凶险性前置胎盘伴植入的临床处理方法有多种。在患者一般情况良好的状态下，充分的术前准备、多学科合作、有效的医患沟通、尽量避免急诊终止妊娠、及时果断采取恰当的处理措施，是治疗成功的关键[18]。本单位提出的子宫下段螺旋式缝合成形术，以及将沙氏钳应用于子宫血管阻断的方法，为凶险性前置胎盘的治疗提供了新的减少出血、保留子宫的思路。至于本术式对月经恢复和再次妊娠的影响，还需要更多临床实践、更长时间的随访结果进行研究。
稿件编辑：李晔
微信编辑：张芙蓉
审核人：李晔
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