作者：季淑英 郑勤田
所在单位：广州市妇女儿童医疗中心
无医学指征的剖宫产是现代产科面临的最具争议的问题。即使在文明国度，人们也会因这个话题争的面红耳赤，大家对此都有不同的看法和态度。在讨论这个题目之前，让我们放弃成见，平心静气地去分析这个现象。原则是“agree to disagree”，不伤和气。这篇文章结合国内外不同情况，分析探讨无医学指征剖宫产的问题，旨在争议中寻求共识。
20多年前，估计我国自愿要求剖宫产的孕妇不多。为什么现在这么多孕妇要求做剖宫产？原因并不复杂，主要是随着现代麻醉技术和剖宫产手术的不断进步，孕妇甚至医护人员感觉剖宫产比较安全舒适。同时，人们也意识到正常阴道分娩可能造成盆底损伤，影响泌尿生殖系统功能。我国的另外一个重要因素是计划生育政策，过去不允许生第二胎，剖宫产即成为一刀了之的便捷分娩途径。
剖宫产的安全程度是否达到了替代阴道分娩呢？
这就是争议所在。
阴道分娩和剖宫产的利与弊
在美国，无医学指征的剖宫产称” cesarean delivery on maternal request”，约占剖宫产的2.5%[1]。2006年，美国国家卫生研究院（NIH）关于无指征剖宫产专门召集了专家进行讨论（National Institutes of Health State-of-the-Science Conference on Cesarean Delivery on Maternal Request），专家小组对1,406篇文章进行了系统分析，会议的结论是目前没有充分依据，不能判断阴道试产与无指征剖宫产哪个分娩方式最佳。关于阴道试产和剖宫产的利与弊详见表1 [2]。
表1中罗列的母胎结局是基于既往文献的分析。但必须明确，目前还没有做过随机临床试验（RCT）直接比较计划性阴道试产和无医学指征剖宫产的结局。表中内容便于我们了解两种分娩方式可能带来的问题，但对产妇和家庭来说，他们只想知道一个明确的答案，是选择阴道试产，还是选择剖宫产。表1中的内容尽管详尽，但很能帮助孕妇选择具体的分娩方式。
2018年12月，美国妇产科医师学会（ACOG）更新了对无医学指征剖宫产的处理建议[1]。在委员会专家共识（Committee Opinion）中，ACOG引用了一篇来自中国上海的大型病例分析[3]。这篇文章分析了66,266例孕妇的分娩结局，其中24.7%的孕妇做了无医学指征的剖宫产。剖宫产和阴道分娩在下列指标上面无显著差异：ICU入住率0.2%比0.2%，产后大出血0.5%比0.5%，母体感染1.3%比1.3%，器官损伤0.4%比0.5%，血栓栓塞性疾病1.3%比1.3%。而加拿大的大型病例研究对比了14年内初产妇剖宫产和阴道试产的结局，却得出不同的结论。剖宫产组的母体严重并发症为27.3/‰，阴道分娩组为9.0/‰[4]。关于新生儿并发症的对比，中外也有明显差异。上海研究显示剖宫产对新生儿有益，剖宫产和阴道分娩各项指标的对比如下：产伤0.2‰比1.1‰, 新生儿感染0.4%比0.7%, 缺血缺氧性脑病0.4‰比1.8‰, 胎粪吸入综合症0.2‰比0.6‰，围产儿死亡率两组之间无显著性差异（0.4‰比0.6‰）[3]。但是，国外的研究并未显示剖宫产对新生儿有明显益处，ACOG不以新生儿获益而推荐剖宫产[1]。已如前述，这些数据都来自回顾性研究，受多种变量影响，根据病例研究尚不能得出确切可靠的结论。
需要指出的是，我国产房设施和人员配备与发达国家差距甚大，而剖宫产手术操作与国外相差无几。国内引产的孕妇常在普通病房使用前列腺素和缩宫素促宫颈成熟，普通病房医护人员同样短缺，一般不能进行连续胎心监护。我国产科管理及产房管理均与发达国家不同，这些因素是不是引起新生儿并发症增高的原因值得进一步商榷。
剖宫产对未来妊娠的危害
初次剖宫产相对容易操作，并发症较少，所以不能单纯对比阴道分娩和初次剖宫产的并发症。ACOG反复强调剖宫产对未来妊娠带来的危害[5]，随着剖宫产次数增多，胎盘植入和子宫切除的风险大大增高(表2)。从表2可以看出，当剖宫产超过3次后，胎盘植入和子宫切除的风险急剧升高。
ACOG和NIH专家委员会都曾建议，有意向生两胎以上的孕妇最好选择阴道分娩[2]。
当孕妇要求剖宫产时
根据ACOG专家委员会的意见，医生应该结合她的年龄、体重指数、孕周的准确程度、未来生育计划及母体合并症进行综合评估。如果不存在实施剖宫产的母胎医学指征，应该建议孕妇考虑阴道试产。阴道试产是安全的选择。另外要考虑孕妇的生活经历，例如心理创伤、暴力及本人和家庭成员的不良孕产史。对分娩的过度焦虑可能会促使孕妇要求剖宫产。惧怕阴道分娩带来的疼痛也是孕妇选择剖宫产的重要因素。如果孕妇因担心分娩疼痛而要求剖宫产，医护人员应提供心理疏导，帮助患者解除疑惧，并在产程中及时提供分娩镇痛。
对要求剖宫产的孕妇，不仅要详细告知剖宫产的手术风险，还有告知剖宫产对未来妊娠的影响。剖宫产后如果再次妊娠，发生瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入、大出血及子宫切除的风险大大增加。
如果话已说尽，孕妇仍然要求剖宫产，ACOG在专家委员会共识里明确指出：如果孕妇坚持剖宫产，不愿尝试阴道分娩，应在妊娠39周后实施无医学指征的剖宫产。对于没有早期终止妊娠指征的孕妇，不应在39周前行择期剖宫产[1]。
我们能否拒绝患者剖宫产的要求
这是争议的关键所在，也是中美理念的分歧所在。西方国家非常尊重患者的自主权(Respect for Autonomy)，患者的想法、观点及价值观可能与医务人员不同，医务人员需要尊重患者的选择，这也是知情同意的关键。
医务人员不应迫使患者接受她不愿意接受的治疗。这一点很重要，在此与大家分享ACOG的原文[6] “The use of coercion is not only ethically impermissible but also medically inadvisable because of the realities of prognostic uncertainty and the limitations of medical knowledge. As such, it is never acceptable for obstetrician–gynecologists to attempt to influence patients toward a clinical decision using coercion. Obstetrician–gynecologists are discouraged in the strongest possible terms from the use of duress, manipulation, coercion, physical force, or threats, including threats to involve the courts or child protective services, to motivate women toward a specific clinical decision.”
如果病人不愿意进行阴道试产，经过我们反复教育说服，她终于同意阴道试产。阴道试产都能成功吗？当然不是。美国的阴道试产失败率在15%以上，上海报道的阴道试产失败率为12.3%[3]。因试产失败而转剖宫产的患者母胎并发症均增高，这点没有争议[1,2]。试想一下，如果一个起初都不满意的孕妇出现母胎并发症，医疗诉讼的风险是否很高？
美国产科医生也同样面临无医学指征剖宫产的孕妇，有些医生也不愿遵从孕妇要求，直接做剖宫产。在我行医的美国医院，产科医生也有分歧。不愿做无医学指征剖宫产的医生常把病人送给同意做剖宫产的医生。就如同避孕和节育一样，有些产科医生受宗教信仰所限，不能开避孕药和做节育手术，这些医生也会把患者转给同事。
国情不同，我国产科医生面临的问题不同。希望我们不要回避这个富有巨大争议的难题，只有通过积极正面的讨论，才能找到合理的解决方案。
参考文献
1.Cesarean delivery on maternal request. ACOG Committee Opinion No. 761. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2019;133:e73–7
2.NIH State-of-the-Science Conference Statement on cesarean delivery on maternal request. NIH Consens State Sci Statements 2006;23:1–29. Available at: https://consensus.nih.gov/2006/cesarean.htm. Retrieved May 2, 2018.
3.Liu X, Landon MB, Cheng W, Chen Y. Cesarean delivery on maternal request in China: what are the risks and benefits? Am J Obstet Gynecol. 2015 Jun;212(6):817.e1–9.
4.Liu S, Liston RM, Joseph KS, Heaman M, Sauve R, Kramer MS. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. Maternal Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. CMAJ 2007;176:455–60.
5.Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Obstet Gynecol 2006;107:1226–32.
6.Refusal of medically recommended treatment during pregnancy. Committee Opinion No. 664. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;127:e175–82.
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