来源：365心血管网
专家简介
项美香，女，1966年02月出生，医学博士, 主任医师，教授, 博士生导师，浙江大学医学院附属第二医院党委副书记，心脏中心和心内科副主任，心内2病区主任兼滨江分院心内科主任。1988年06月毕业于浙江大学医学院医学系获学士学位，1996年获浙江大学医学院心血管内科医学博士学位。2003年晋升为主任医师。2000年和2004年分别赴德国基尔大学医院心内科和美国哈佛大学医学院Beth Israel Deaconess医学中心内科访问交流，并完成博士后训练。
目前为中华医学会心血管病学会起搏学组委员，中华医学会心电生理和起搏学会起搏学组委员、电生理女医师联盟常委；中国医师协会“国产心脏诊疗器械药品工作委员会”委员，中国生物医学工程学会心律分会委员，中国医师协会心律学专业委员会委员。浙江省心电生理和起搏分会副主任委员；浙江省心血管病分会常委、青年委员会副主任委员；浙江省生物医药工程学会心律学分会副主任委员；浙江省康复医学会心血管康复专业委员会副主任委员等。卫生部冠脉介入和起搏器植入的学员培训导师，浙江省心血管疾病介入诊疗质量控制中心常委副主任，浙江省心血管疾病诊治重点实验室副主任等。
体表心电图是一种简捷、方便的判断心电活动的方法，同样，在起搏器术后的管理中也是必不可少的。本文结合2例起搏器植入术后体表心电图异常提示起搏功能异常的病例，阐述了体表心电图在起搏系统功能异常中的应用。 病例1,男，56岁，窦性心律，III度房室传导阻滞，植入DDD起搏器（美敦力RED01），右室电极置于中位室间膈，右房电极置于右心耳，术后3天常规程控。各参数如下：电池电压2.81V，右室电极阻抗729ohms，右房阻抗554ohms，心房感知5.6mV，心室感知8.0mV，心室阈值0.25V，心房阈值测试过程中发现AV间期=52ms，疑似心房起搏心室现象（图1），AP后52ms处出现VS和VP。接体表心电图并且改为DOO 80次/分起搏（图2），可见清晰的窦性P波，以及心房和心室起搏脉冲，其中窦性P波和心房起脉冲之间没有关系，心房起搏脉冲后面可见QRS波， 并且心室脉冲在QRS波末部，为心室不应期内。根据以上情况判断心房电极脱落到心室，并且起搏心室。胸片进一步证实心房电极脱位,故重置了心房电极(图3)。
病例2，女性，57岁，窦性心律，III度房室传导阻滞，植入DDD起搏器（美敦力RED01），术中测试参数均正常，右室阻抗546ohms，右房阻抗780ohms，右房感知2.3mV，右室感知14.5mv，右房阈值0.8V, 右室阈值0.4V。关闭囊袋后心电监护反复出现VP脱落现象（图4）。程控时对比体表心电图和腔内图，在心室标记通道上出现VP和VS交替出现的情况，和体表心电图对比，发现VS对应于体表心电图T波，其漏搏原因为T波过感知（图5）。
该患者处理首先调整了感知极性和感知灵敏度，把原来的双极改成单极，改变向量投影的方向来纠正T波过感知。其次调整了时间间期，让T波落入不应期，VP反复脱落现象消失。
讨论：
术中术后心电监护，出院前起搏器程控、心电图和胸片检查，是起搏器术后管理的常规。起搏心电图反映了心脏本身的电活动和起搏系统的工作情况，是分析起搏器功能和故障的基本方法。体表心电图往往能在早期提示起搏系统功能异常, 这2例患者都是通过体表心电图在早期发现了起搏功能的异常。
术后定期复查心电图也非常重要，起搏器功能障碍往往无特异性临床表现，多在心电图检查时发现，然后通过程控、胸片等检查进一步明确起搏功能异常。
起搏功能异常指由于起搏系统的物理性损坏或者机体内环境变化所导致的起搏系统功能异常。常见的原因有：电极或者接头异常；电极移位/电极-组织接触异常；电池/电路故障；感知异常信号；交叉感知；远场信号；噪音等。真正的起搏器功能异常或者故障比较少见，特殊功能造成的故障假像比较常见。
起搏器功能异常在心电图上主要表现为以下几类。
(一)起搏异常
起搏异常指在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获心脏的现象。起搏异常的心电图可以有几种表现。
1、无输出
起搏器没有脉冲输出，在心电图上表现为无起搏信号。无输出主要是电极断裂或接口松动等回路断开的原因导致起搏电流无法传递出来，造成看不到起搏钉，而实际上起搏器已发放电脉冲（图6）。
2、起搏不良
在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获心脏的现象。心电图表现为有刺激信号，但无心室或心房反应（图7、8）。失夺获的原因主要有：电极导线脱位，电极穿孔，以及电极导线断裂或绝缘层破坏，另外，处于急性期或者新加药物会影响起搏器阈值的情况也会导致失夺获的现象。
当出现融合波时，可能会有失夺获的误判。真性融合波心电图表现为QRS波主要由心室起搏图形构成，介于完全心室起搏和窦性激动的QRS波形态之间。假性融合波心电图表现为当起搏脉冲发放较迟时，由于自身的心室电活动已经使电极部位的心肌除极，该脉冲刚落入电极周围和心肌组织的有效不应期，因此该起搏为无效起搏，起搏信号在时间上与心室已激动产生的QRS波融合，QRS波形完全与窦性下传一致。一般真性融合波可以认为起搏正常，而出现假性融合波则无法确定起搏夺获情况。
3、起搏间期不等或者起搏频率与程控值不一致
在起搏器电池耗竭或者特殊功能运作时出现。心电图表现为起搏间期长于低限频率间期，或短于高限频率间期。
(二)感知异常
起搏器感知功能障碍比较常见，包括感知不良和过感知现象。
1、感知不良
发生于心脏不应期外的除极，未被起搏器“看见”。在电极植入的急性期、导线脱位或者有断裂磨损等的情况下，可能会出现感知不良现象。心电图表现为在自身P波或者QRS波群内或其后的不同时间出现刺激信号，并与自主心律发生竞争（图10、11）。
2、 过感知
非心脏除极的电信号被起搏器所“看见”。感知过度是一种不恰当的起搏抑制，这种现象非常危险。适当的调整感知灵敏度可以解决一部分的过感知现象，若无法解决则需要进行电极的重新定位。心电图表现为长间歇，慢于低限或传感器频率(图12、13)。
(三) 起搏器介导的心动过速 （PMT）
心电图表现为双腔起搏器患者，在规律的双腔起搏/自主心律时，突然发生规律、整齐的心室起搏心电图(图14)。
另外，频率适应性起搏也可以诱发心动过速。非生理性的体内外振动，如拍击起搏器、在颠簸的路上行走可以使起搏器频率加快，在睡眠时翻身挤压起搏器，激活压电晶体传感器，导致起搏频率增加。
(四)起搏错误心腔
当心房起搏输出夺获了心室，同理反之，就应该考虑是否存在电极接反或者移位（图15）。
(五)起搏器特殊功能导致起搏器“故障”
真正的起搏器故障是非常少见的，临床中遇到的大多数疑似起搏器故障是起搏器特殊功能的运作。下面介绍几例起搏器特殊功能引起的类似起搏器故障的心电图。
1、PMTI
延长PVARP使AS变成AR，打断不正常的起搏器介导的折返环，重新建立房室同步。起搏器的PMTI功能在连续8个AS-VP的顺序后，若VP到AS的间期小于400ms,将PVARP延长到400ms一次，用于终止PMT（起搏器介导的心动过速），在心电图上表现为8次连续的AS-VP后心室漏搏一次（图16）。
2、MVP功能
提供功能性AAI/R起搏伴有心室监测和仅在AV 阻滞事件时需要 DDD/R备用起搏的基于心房起搏的双腔起搏，它可以减少99％以上不必要的心室起搏。其中心室备用起搏仅在暂时失去自身房室传导情况下才启动，这个现象很容易被误判为出现漏搏现象（图17）。
3、 噪音转换
噪音转换的目的是在起搏器误感知到“噪音”后，也能确保起搏（低限频率），不会使起搏脉冲的发放受到抑制进而造成心室停搏。多为室速或房颤引起的快心室率，R-R间期短于心室不应期（VRP）出现不应期感知事件（图18）。
以上简单介绍了体表心电图在起搏器植入后功能检测和故障设别中的应用，当体表心电图出现不能解释的心电现象或提示起搏系统功能异常时，应该行24小时动态心电图、起搏器程控、胸片等进一步检查，以明确诊断，及时处理。
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