鲁志兵:室性早搏与心动过速性心肌病·365医学网

  室性早搏临床较为多见，好发于中青年患者，无明显性别差异。频发的室性早搏可引起心慌、心悸等症状。一般认为，如果发生在没有器质性心脏病且心功能正常的患者，其预后是良好的。但长期、频发的VPBs，即使没有明显症状，在少数患者也可能引起心脏扩大和心功能不全，即室性早搏引起的心动过速性心肌病。近年来，射频消融术安全有效地应用于室性早搏的治疗，对大部分频发室性早搏的患者可以达到改善症状、避免药物副作用、预防或逆转心动过速性心肌病的效果。本文就室性早搏引起的心动过速性心肌病的临床特点、发病机制和治疗策略等方面作一介绍。
1. 室性早搏引起的心动过速性心肌病如何诊断？
　  室性早搏引起心动过速性心肌病在临床较少见。心动过速性心肌病的诊断必须排除其他任何能引起心脏扩大的病因，并且在早搏消除后心动过速性心肌病能逐渐逆转。至今相关临床资料都是病例报道和少数小样本病例研究。Duffee等在1998年首次报道了4例频发室性早搏合并扩张型心肌病的患者给予胺碘酮治疗消除频繁的室性早搏后，其心脏形态和功能得到了显著改善，这可能是室性早搏引起的心动过速性心肌病的最早报道。随后的研究陆续证实了频发的室性早搏可以引起心动过速性心肌病。最近由Bogun等报道了一个相对大样本的病例研究，该研究描述了22例频发早搏引起的心动过速性心肌病患者的临床特点。所有患者均行冠脉造影或心脏MRI以排除器质性心脏病。24小时动态心电图监测显示平均室性早搏数占总心跳次数的21％。其中80％的患者经导管射频消融后成功消除了室性早搏。6个月随访过程中，80％的患者左室射血分数从35±13％恢复至59±7％，左室舒张末内径从59±6缩小至 51±8 mm。这些研究所入选病例的共同特点是：室性早搏是引起心脏扩大、心功能障碍的唯一病因。消除早搏后，心脏形态逐渐缩小同时心功能逐渐改善直至正常。
2. 哪些室性早搏患者容易进展为心动过速性心肌病？
　  虽然大多数特发性扩张型心肌病患者都合并频繁的室性早搏，但其中哪些患者的室性早搏本身是导致左室功能障碍的直接原因尚不明确。反之，哪些室性早搏患者容易进展为心动过速性心肌病也并未完全明了。Kanei等对室性早搏患者中心动过速性心肌病的发生情况进行了研究。共有108例室性早搏（＞10次/h）患者入选。该研究首先排除了有明确导致左室功能障碍原因的患者。值得注意的是，只有起源于右室流出道的室性早搏的患者入选。24例患者室性早搏＜1000次/24h，55例1000 -10000次/24h，29例＞10000次/24h。各组患者中对应左室功能障碍比例分别为4％，12％和34％。虽然这个结果并不能完全证明室性早搏和左室功能障碍的因果关系，但至少显示频繁室性早搏的患者，尤其是大于1万次/24小时的患者，更容易出现左室功能障碍。Niwano等评估了239例无器质性心脏病的频发流出道室性早搏（＞1000次/24h）患者的预后。在平均5.6年的随访期间，7％的患者射血分数下降（＞6％）。室性早搏出现的频率与射血分数降低和左室扩大显著相关，并且是发生左室功能障碍的独立预测因子。以往文献报道的室性早搏引起心动过速性心肌病患者室早的比例一般在20％以上，次数一般大于1万/24小时。最近Baman等报道了174例接受射频消融治疗的室性早搏患者，共约33％的患者进展为心动过速性心肌病：其射血分数明显下降（35±9％），左室舒张末直径明显增加（57±6 mm）。诊断为心动过速性心肌病患者其室性早搏的比例为33±13％，而其余患者室性早搏的比例为13±12％。从出现心慌症状至诊断为心动过速性心肌病的时间平均为5年。该研究进一步统计发现，24％的室性早搏比例可以作为预测心动过速性心肌病发生的分界线，其敏感性为79％，特异性为78％。该组患者中出现心动过速性心肌病的最低室性早搏比例是10％。该研究进一步分析了室早出现比例、形态、电轴、起源等因素，结果发现，仅室性早搏出现比例是心动过速性心肌病发生的唯一独立预测因素。总结以上研究，长期（＞5年）、频发（＞20％）的室性早搏是心动过速性心肌病的易感人群。
3. 室性早搏进展为心动过速性心肌病的病理生理机制是什么？
　  室性早搏诱发心肌病的潜在病理生理机制仍未完全明了。室性早搏时左右室不同步收缩是导致心功能障碍的重要因素，这一点与长期右室心尖部起搏可导致心功能下降有相似之处。室性早搏时心室不同步收缩导致心脏有效泵血量减少。一次室性早搏后伴随一个长的代偿间歇，进一步加大心室容量负荷。长期、频发的早搏导致心室负荷过大、激活神经体液机制引起心室重构，最终导致心动过速性心肌病的发生。但是仍然少部分患者室性早搏数小于5000次/24h也发生了左室功能障碍。另外，心律失常发生程度类似的患者，部分发生左室功能障碍，而部分没有，提示可能存在个体的易感性和基因水平的影响因素。
4. 频发室性早搏引起的心动过速性心肌病如何治疗？
　  常用的抗心律失常药物，例如心律平、美托洛尔和胺碘酮等，在室早发生的早期应用，可能会起到减少早搏、改善症状、阻止进展为心动过速性心肌病的作用。而室性早搏一旦引起心动过速性心肌病应谨慎使用这些抗心律失常药物，因为这些药物可能在减少早搏的同时恶化心功能。频发室性早搏引起的心动过速性心肌病的治疗除了针对心功能不全的对症治疗以外，应积极考虑射频消融治疗。有效的射频消融治疗可以逆转心动过速性心肌病。
　  室性早搏射频消融治疗的适应征包括：（1）频发的单形性室性早搏，症状明显、经药物治疗无效或不愿意接受长期药物治疗的患者（IIa类适应征）；（2）频发的单形性室性早搏引起心功能障碍（IIa类适应征）；（3）形态相同的室性早搏诱发的室性心律失常风暴者（IIb类适应征）：（4）频发的无症状性室性早搏可以考虑进行消融治疗以避免进展为心动过速性心肌病（IIb类适应征）。非频发的无症状性室性早搏不适合导管消融（III类适应征）。
　  标测时要求患者有频发和稳定的早搏，标测方法主要包括起搏标测和激动顺序标测，实际应用过程中多是两种方法结合。具体方法参见鲁志兵等的详细描述。常见起源部位如右室流出道和主动脉根部起源的室性早搏的消融成功率可达到80％以上，大部分患者可达到根治的效果。一些特殊部位起源的室性早搏的消融效果依赖于术前对于心电图的仔细研究和术中耐心的标测。心内膜反复消融失败的病例需要考虑是否心外膜起源。
　  室性早搏的射频消融治疗一般是安全的，但对于一些特殊起源部位的早搏存在风险。如主动脉根部起源的室性早搏可能存在损伤冠状动脉口部的风险，在放电前需要评价靶点与冠状动脉口部的相对距离。武汉大学人民医院的经验是：消融所有主动脉根部起源的室性早搏都需要常规穿刺桡动脉，送入多功能造影导管至主动脉根部以便于造影；另穿刺股动脉送入大头消融导管。在消融无冠窦或三尖瓣环前壁起源的室性早搏时要十分警惕损伤希氏束。另外，消融心外膜起源的室性早搏时，大头需要进入冠状窦分支，应轻柔操作，最好应用冷盐水灌注大头并且降低消融的功率和温度，避免穿孔。