【病例】心电图陷阱，你答对了吗？

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你答对了吗

首先，衷心地感谢心伙伴们的参与和支持！其次，恭喜心伙伴'张广德'在我们病例发布后第1个发来正确答案，恭喜心伙伴'段段'被评为本期学霸！

由于参与病例挑战的心伙伴们远远超过微信后台限制的移入精选数量，所以我们未能将部分优秀回复展示出来，在此再次感谢您的参与！

现摘选部分回复内容如下：

张广德：患者胸痛，合并肌钙蛋白阳性，首先考虑急性冠脉综合征，但第一幅心电图提示胸前导联R 波递增不良及高侧壁问题，但是患者P波异常，考虑有二种情况，左右手接反了，第二种右位心，第二幅心电图提示前壁心肌梗死，考虑右位心可能性大。

段段：患者心电图A提示:右位心，1:电轴极度右偏，2:胸导联QRS波均呈rS型，r波失去递增趋势，3,AVR波呈现Rs型，AVL呈现Qr型，因此表现为I导颠倒，II，III交换，AVR,AVL交换的心电图表现。这样的心电图要么左右手接错，要么是镜面心(右位心)，胸导联提示r波渐进性失衡，因此表现的是右心室的电图特征，所以右位心明确。另外，B图则是交换了左右手，以及胸前导联的位置，所以恢复正常。经治医生很快意识到了问题，因此，更换后心电图提示V3,4,5,6导联ST段抬高，诊断急性ST段抬高心肌梗死，为什么在之前的右位心心电图中没有体现，就是因为患者是左室游离壁心梗，没有影响到右室以及肢体导联的心电图表现，所以无法诊断。而更换后一目了然。

木易：第一份心电图考虑右位心心电图可能。第二份心电图的肢体导联左右手反接，胸导联的位置和正常心电图与胸骨中线对称，正好记录了左室横断面的电活动，提示前壁st抬高，符合急性前壁ST抬高心电图改变，需进一步完善检查如果有可能，冠脉造影检查及动态复查心电图观察心电图动态改变以及酶学改变。

金锋：右位心，急性ST段抬高型前壁心梗！第一个图是正常心电图导联接法，肢体导联提示左右手接反，胸导联QS型，第二个图是按右位心接法，一目明了前壁心梗，和病史符合。

花满楼：该病例胸痛就是急性前壁心梗了，A图胸导与高侧壁导联QRS波均呈QS型考虑右位心，B图是反向接导联线得到的心电图，前壁ST段抬高型心肌梗死改变。

心电图解析

心电图显示为典型右位心特征，包括：导联I及aVL心房和心室极性逆转（倒置），胸前导联呈QS和RS型，从右到左S波振幅递减（图A），未见明显的ST段抬高。右胸导联（V3R～V5R）发现ST段抬高（图B）。

诊疗经过

诊断为急性冠脉综合征、右位心。冠状动脉造影检查结果显示，左冠状动脉前降支次全闭塞，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），手术成功。术后，心脏核磁共振成像（MRI)检查显示，左心室心尖部有一个室壁瘤伴血栓形成，同时伴轻度左室收缩功能降低。

冠状动脉造影

心脏核磁共振成像

涨知识

右位心是心脏在胸腔的位置移至右侧的总称。无其他先天性畸形的单纯右位心不引起明显的病理生理变化，也不引起症状，同时和正常人一样也可能会患后天性心脏病。但右位心常和较严重的先天性心血管畸形同时存在。

右位心一般可分为三种类型，（1）真正右位心：心脏在胸腔的右侧，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中像，亦称为'镜像右位心'。常伴有内脏转位，但亦可不伴有内脏转位。（2）右旋心：心脏位于右胸，心尖虽指向右侧但各心腔间的关系未形成镜像倒转，为心脏移位并旋转所致，亦称为'假性右位心'。常合并有纠正型大血管转位、肺动脉瓣狭窄和心室或心房间隔缺损。（3）心脏右移：由于肺、胸膜或膈的病变而使心脏移位于右胸。

由于右位心的心电图多表现特异而直观，所以心电图是诊断右位心常用而简便的方法。右侧胸前导联（V3R～V6R）不仅能发现下壁心肌梗死是否累及右室，也可以发现右位心患者的ST段抬高。而标准导联通常不能发现右位心患者的ST段抬高。

作者：Sergio Richter