[ 豆爹谈心 ] 第2回：完左与心梗，心内科医生的小冤家？

作者：豆爹

大家好，我是豆爹，欢迎来到豆爹谈心。

在这里，我想把自己在工作中的一些心得体会、经验教训与大家分享，以期与大家共同学习，共同进步！

今天我想和大家一起分享的题目：「完左与心梗，心内科医生的小冤家？」。

“望得人眼欲穿，想得人心越窄，多管是冤家不自在。”

小冤家里面满是又爱又恨的味道。对于疑似急性心梗的患者，当心电图示完全性左束支传导阻滞（完左，真身请见图1）时，我们对其也是爱恨交加，心梗到底有木有？

1.新欢而非旧爱！

如果能确定该完左是新发的，根据目前指南，结合患者症状，您会欣喜地发现，可以做出急性心梗的诊断了。心梗合并新发完左提示梗死面积大，近远期预后差，需积极行再灌注治疗。

图1  完左心电图

2.新欢还是旧爱？

如果不能明确完左是新发的，由于此时室间隔初始从左向右的除极消失，除极方向改为从右下到左上，以及因除极异常导致的继发性ST-T改变，都会影响完左时对心肌梗死的判断。遇到此时的小冤家，我们该如何是好？

遍访文献的名山大川，我们终于找到了三位大侠，他们分别是Sgarbossa、Cabrera、Chapman！这三位侠士很少出山（敏感性差），但一出山多可以一举定乾坤（特异性高）；而且同样适用于右室起博的心梗患者。

（1）Sgarbossa征

在以R波为主的导联ST段抬高≥0.1mv（5分）；V1、V2或V3导联ST段压低≥0.1mv（3分）（图2和图3）；在以S波为主的导联ST段抬高≥0.5mv（2分）。总分≥3分，完左时诊断急性心梗的特异性为90%，敏感性30%~42%。

图2：III、aVF、V1-V3导联以S波为主，ST段抬高≥0.5mv，II、V4-V6导联以R波为主，ST段抬高≥0.1mv。

图3  V2-V3导联ST段压低≥0.1mv；II导联以R波为主，ST段抬高≥0.1mv；III、aVF导联以S波为主，ST段抬高≥0.5mv。

（2）Cabrera征

V2~V4导联（亦有V3~V5的说法）至少2个导联S波的上升肢出现宽达40~50ms的切迹（见图4）。在以上导联的S波中出现向上的成分是由于室间隔和心尖部心肌梗死时，仅在间隔较高部分存在小块区域除极，其方向指向探测电极所致。

图4  Cabrera征

（3）Chapman征

I、aVL、V5、V6导联R波的上升肢出现50ms的切迹（见图5）。

图5  Chapman征

3.有无撬动地球的其他支点？

当然，除了以上三位大侠外，其他一些心电图的表现也有价值。

（1）I、aVL、v5、v6、III、aVF导联出现q波或Q波；

（2）右胸导联( V1、V2) 出现r 波( 原无r 波者)或原有r 波增大；

（3）胸前导联R波反向递增：Rv2＞Rv3＞Rv4；

（4）V5、V6导联出现RS波。需要注意的是，单纯左束支传导阻滞伴重度顺钟向转位时，在Ⅰ、aVL、V5、V6中也可呈现RS波，若加作V7、V8可显示双峰R图形。

（5）QRS振幅降低；胸导联QRS振幅低于肢体导联QRS振幅；

（6）ST-T动态改变；

（7）V5、v6导联T波直立。 

4.给青年医生的忠告

另外需要强调的是，完左时本身胸前导联v1-V2甚至V3、V4导联QRS波群呈QS或rS型（有时也会出现在下壁导联），其继发性的ST段抬高及高大直立T波有时也会很明显（见图6）（甚至会超出Sgarbossa的标准）。如果没有提示心梗的其他临床证据，不能据以上表现为就认为 发生了急性前壁或下壁心肌梗死。这种情况在临床中笔者确也遇过此类的误诊，希望引起大家的注意。

图6  完全性左束支传导阻滞（无经验的医生可误诊为前壁心肌梗死）

5.万变不离其宗

实际上，无论是什么样的诊断标准，无论有或没有束支阻滞，其实心梗心电图的诊断还是万变不离其宗，一是QRS-ST-T要有动态改变，二是除了Q波形成及ST-T改变外，要注意QRS振幅（尤其是回旋支病变导致的心梗，有时心电图仅表现为I及aVL导联R波振幅的降低，ST-T改变及Q波均不明显，笔者曾见过多例，容易误诊或漏诊）及形态的变化（Chapman及Cabrera征其实都是QRS形态的变化）。

当再次遇见疑似心梗的完左小冤家时，您是爱多一点还是爱多一点呢？！

今天就策到这里了。下一回，我想和大家一起分享的题目是「左室肥厚和左室高电压：另一般的水乳交融」。