张海澄教授系列之二
心血管疾病--男女并不同
张海澄
北京大学人民医院
在心血管病方面，男女之间确实存在显著的差异。比如说，女性在绝经之前罹患冠心病的可能性仅为男性的七分之一左右，而绝经后这一差异在逐渐减小，到70岁左右两性冠心病的患病几率差不多相等。再比如，对于心房颤动的患者，女性要比男性更容易发生血栓栓塞（尤其是脑卒中）。
人们经常把男女间患心血管病的差异归结于女性激素对女性的天然保护作用，并寄希望于在绝经后补充雌激素能减少心血管病的发生，甚至给男性患者补充女性激素希望能起到二级预防的作用，但临床研究并未得出令人满意的结果。
已有很多实验性研究表明，生理性的女性激素通过扩张血管、改善脂代谢紊乱、减轻血管损伤反应等抑制动脉粥样硬化的发生与发展。绝经后，性激素水平降低，会导致：
（1）总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯水平的升高，高密度脂蛋白水平下降；
（2）胰岛素敏感性逐渐下降，糖代谢异常发生率明显升高；
（3）脂肪呈向心性分布，代谢综合征的发生率明显增高；
（4）凝血功能与纤溶功能失平衡，导致高凝状态，有可能使血栓栓塞事件发生率增高。
早期研究曾报道雌激素对女性心脏的保护作用，有助于降低冠心病的发生风险。但嗣后的研究结果均未能证明性激素替代治疗可使女性在心血管疾病中获益。
HERS研究（心脏与雌/孕激素替代治疗研究）是一项大规模联合激素替代治疗用于冠心病二级预防的研究。平均4年随访期未发现应用激素治疗使心血管获益，且在第一年心脏事件风险反有增加。“HERS随访研究”继续随访3年也未能证实雌孕激素联合治疗减少心血管风险。
WHI研究（女性健康倡导计划研究）是针对绝经后女性冠心病一级预防的大规模随机双盲对照研究，对健康的绝经期女性分别给予雌激素单药治疗、雌孕激素联合治疗或安慰剂治疗，因各治疗组心血管风险均高于安慰剂组而于随访5.6年时提前终止研究。其中，雌孕激素联合治疗组的乳腺癌、冠心病、脑卒中及肺栓塞发生率均明显增加，雌激素单药治疗组脑卒中发生率明显增加。对WHI研究进行亚组分析发现，雌激素对于相对年轻且绝经时间短的女性（50-59岁）存在心血管保护作用，随雌激素使用时间的延长，治疗益处逐渐减弱至消失。提示性激素替代治疗的获益必须在绝经早期即开始应用，在绝经晚期动脉粥样硬化已经形成后激素替代治疗的获益较小，且可能增加其他疾病的发生风险。也有学者认为WHI研究采用的是结合雌激素，而雌二醇更接近女性生理激素，但目前尚缺乏研究证实。因此，目前的研究尚不支持性激素替代治疗对绝经期女性心血管疾病可获益。
2011年美国心脏病协会指南及2011年中国女性心血管疾病防治专家共识均不推荐性激素治疗及选择性雌激素受体调节剂作为心血管疾病的一级或二级预防（III级推荐，证据级别A）。2012年北美更年期学会关于女性激素治疗建议中指出，如因绝经期潮热、盗汗等症状严重需应用雌激素替代治疗，建议应用小剂量雌二醇口服或选用雌二醇贴剂经皮肤摄入以减少心血管事件风险。绝经期女性心血管疾病预防仍应以改善生活方式、控制各项危险因素为首要目标，包括均衡饮食（限盐、限油）、戒烟限酒、增加锻炼、心理平衡等；对于已发生心血管疾病的女性应使用心血管病二级预防治疗药物，如阿司匹林、他汀等药物。（图来自网络）
张海澄教授
医学博士，北京大学人民医院心内科主任医师。中华医学会心电生理和起搏分会委员、无创学组副组长，北京医学会心电生理和起搏分会常委，中国医师协会心律学分会委员、内科学专家委员会委员、医师维权委员会委员、健康传播分会委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会副主任委员，中国生物工程学会心律学分会委员、无创心电工作委员会主任委员，中国医疗国际交流促进会心律与心电学分会常委、医疗质量分会常委，中国医药信息学会心脏监护专业委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会副主任委员、心血管病专业委员会常委，《中国循证心血管病杂志》副主编，《中国心血管病杂志》、《临床心电学杂志》、《心电学杂志电子版》常务编委，《中华心律失常学杂志》、《国际心律学杂志》等编委。主编《儿童病征家长速查手册》，副主编《内科学应试指南》、《心电图学应试指南》和《中国心电学发展史》，主译《心脏起搏的最新进展》、《Hurst心脏病学精要》，主校《心脏瓣膜病学》，参编心血管病专著近30部。主持和参加国家自然科学基金、北京市自然基金、首都医学发展基金、211工程、985攻关、十五攻关等数项国家级和省部级科研课题，多次参加国际和国内学术交流。获北京市科技进步二等奖、三等奖、中华医学科技三等奖各1项，参加编写的全国首部介入心脏病专著《介入性心脏病学》获北京医科大学优秀科技成果三等奖。多次被评为北京医科大学优秀教师、优秀青年教师，1999、2000连续两年获北京大学人民医院中青年教师讲课比赛一等奖，2000年获北京大学医学部教师教学基本功比赛一等奖，同年获北京高校第三届青年教师教学基本功比赛理科二等奖。2001年荣获北京大学医学部首届青年岗位能手称号。2003年获北京大学医学部抗击非典优秀共产党员。
联系客服
