于小林
主任医师
中国临床心电学会常务委员。
在正常人的心电图上,从V1到V6导联R波振幅逐渐增高,S波逐渐变浅,R/S比值逐渐增大,即所谓胸前导联r波振幅的正递增。
如果r波振幅不按正常的演变规律逐渐增大,而出现局部区域内先大后小的情况,称为R波递增不良。
胸前导联R波递增不良临床非常多见。主要心电图表现的类型也较多。现仅将有鉴别意义的几种表现陈述如下:
1、胸导联r波进展不良:又称贫穷r波综合征。
V1-V3导联r波振幅微小,或V1-2导联呈QS波。
单纯V1导联QS不能称为R波递增不良。
2、r波负递增,也称r波进展倒转,即前面说的某胸导联r波振幅小于其后的导联。
如果继后导联的r波缺失,也不能叫递增不良,是为异常Q波(比如V3导联异常Q波)。
3、隐匿的R波递增不良。有两种表现:
一种是V1-6导联r波振幅递增良好,但加做V3R导联方显负递增(RV3R>RV1);
另一种表现更为隐匿,r波递增良好,但R/S比值在局部出现先大后小。
需要说明的是,并非所有R/S负递增都有意义,仅部分患者立体心电图有横面QRS环初段中等蚀缺或间隔优势向量。
心电图胸前导联R波递增不良者临床非常多见,主要见于:
1、局灶或非穿壁性前壁心肌梗死:
患者多有急性心肌梗死病史,立体心电图在横面上出现特征性表现:QRS环初段出现凹面朝向左前的中小蚀缺,多伴T环异常。
2、室间隔增厚或电优势:
主要见于以室间隔增厚为主要改变的左室后负荷增高型左室肥大,如高血压心脏病、肥厚性心肌病等,也见于生理性室间隔优势的健康人,男性青少年运动或劳力型者多见。肥大或优势的室间隔除极正对V1导联,于是出现rV2<>
3、肺心病、慢阻肺等:
导致心电图改变的因素有二:
一个是严重缺氧引起的局部(近场V1-3导联)电静止,多为一过性;
另一个是阻塞性肺病能引起右后型右室扩大或优势,QRS环的中、后段移至右后上方,初段前向力减小。心电图除表现右胸导联微小r波外,常伴明显的顺钟向转位。
4、束支或局部传导障碍:
完全性左束支阻滞常伴上述几种形式的胸前导联r波递增不良,与是否合并前(间)壁心肌梗死的鉴别是重点也是难点,立体心电图能提供一些有价值的参数与指标。
局灶的前向传导障碍可导致QRS波群初始前向力减小或缺失,与之鉴别的也是前间壁心肌梗死。临床背景不详或资料不全,单靠心电图表现往往鉴别困难。
5、正常变异:
除生理性间隔优势外,部分健康人QRS初始除极向量朝向左前方,投影在右前的V1导联上,表现为初始r波缺失,即QS。
不少人认为:
V2导联在水平面上的方位是+90度,正常人在这个导联上就不应该出现QS,否则QRS波初始电力要指向左后(也就是心梗)了。
但我要告诉大家的是,胸前V2导联在横面的方位是+94度(V1导联是+115度),如果QRS环初始向量指向正常的左前方,但在1~6度之间的话,心电图V1~V2导联依然可呈QS型表现,不是心梗,并非异常。
6、操作失误:
胸导联电极顺序错放——要考验识图基本功了——电极顺序错放不仅导致r波递增不良,同时R/S比值和T波的顺序也会错乱。
此外,识图时还要考虑心电近场与远场的影响等其它问题:
从解剖位置意义上讲,V2-V4导联电极位置距离心脏最近,r波振幅高,后胸、右胸导联电极距离心脏远,r波振幅低。
因此,对于r波递增不良的识图与分析,要综合考虑各方面因素。
今天的分享就到这里,谢谢大家。
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