杏苏散在临床的加减应用

(2012-02-28 02:29:03)

标签： 杂谈

杏苏散出自吴瑭《温病条辨。上焦篇》秋燥“补秋燥胜气论”第2条，组成为：苏叶、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣（去核）、陈皮、杏仁。无汗，脉弦甚或紧，加羌活，微透汗；汗后咳不止，去苏叶、羌活，加苏梗；兼泄泻腹满者，加苍术、厚朴；头痛兼眉棱骨痛者，加白芷；热甚加黄芩，泄泻腹满者不用。吴瑭称此方为“苦温甘辛法”，其原条文谓：“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。”

方证特点及其在杂病中应用的机理

杏苏散以苏叶、杏仁宣透凉燥之郁，桔梗、枳壳宣畅气机，前胡下气助肺肃降，半夏、陈皮、茯苓、甘草为二陈汤化痰除湿，生姜、大枣调和诸药。本方的特点是用杏、苏辛润开宣肺气，合枳、桔调畅气机，合前胡降气下痰。全方善于疏调肺气，治疗肺郁不宣的咳嗽。

吴瑭主为：“按杏苏散，减小青龙一等。”又说：“若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛，正为合拍。若受重寒夹饮之咳，则有青龙；若伤春风，与燥已化火无痰之证，则仍从桑菊饮、桑杏汤一类之辛凉方，是一首界于小青龙与桑菊饮之间的辛温而柔和的治咳方。

杏苏散的证：吴瑭原治证：凉燥，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗。

从临床实际考察，本方主要用于治疗凉燥咳嗽，或者伤风咳嗽。

辩方证要点：咳嗽，舌淡红，苔白。

杂病内伤咳嗽见本方证，或外感风邪，过用寒凉，风邪郁伏，发为久咳者，可用本方治疗。

用治杂病举例与体会

先师赵绍琴先生善用变通杏苏散法治疗风邪伏肺，肺胃郁热之咳嗽，其基本方用：苏叶6 苏子10 杏仁10 前胡6 紫菀6 陈皮10 芦根10~30。痰热内郁甚者，加浙贝母10 ；痰黏稠难出者，或黛蛤散10（包煎）；兼积滞者，炒莱菔子10 焦麦芽10 或焦三仙各10；小便黄者，加白茅根10~30 ，与芦根并用。

赵老用此方治疗咳嗽颇为传神，此介绍其治验一则如下：来某某，男，51岁。患者为某集团公司总裁，曾因感冒发热被诊断为“支气管感染”，在某医科大学附属医院住院治疗，痊愈出院。但出院后仍然咳嗽，持续3月不愈。适逢来北京，经人介绍，请赵老诊治。诊时咳嗽不断，有少量痰，咽喉不利，别无不适，饮食二便正常。舌淡红，边尖偏红，苔白薄腻。诊断为风邪伏肺，内有郁热，兼湿之证，用加减杏苏散法，处方：苏叶、苏子各10 杏仁10 前胡6 陈皮10 芦根30 枇杷叶10。 3剂。此方服1剂咳嗽顿时减轻，3剂咳嗽止。患者感慨万分，不能理解如此轻剂，为何能治愈自己持续数月的咳嗽。

赵绍琴先生的学业生杨连柱医生曾介绍赵老为其岳母治疗肺炎发热一案，颇能开发人之心思，此介绍如下：刘某，女，78岁，1985年11月15日初诊。患者高热40余天。自10月初因感冒发热，咳嗽，有黄色黏痰，胸痛，校医室诊断为“老年性肺炎”，经用青霉素、链霉素、红霉素以及中药等治疗月余，咳嗽减轻，痰亦减少，但仍持续高热不退，腋下体温：上午37。5~38度，下午至晚上39~40。5度，近几天来并出现心烦急躁，时有谵语，神志时清时寐，口干渴而不欲饮，小便短赤，大便数日未行，舌红绛少苔，脉沉滑细数。听诊：两肺底部大量湿性罗音，体温39。5度。辩证：热邪蕴郁，壅塞肺金。治则养阴清热，宣郁肃降。药用苏叶、苏子各6 前胡6 杏仁10 沙参10 枇杷叶10 黛蛤粉10（包煎）沙莱菔子10 焦麦芽10 茅、芦根各10 。二诊：10月18日，服上药3剂，发热见轻，神清，夜寐转安，但见咳嗽痰多，舌红绛，苔薄，脉滑数，小便黄，大便排出几枚如干球状，体温37。1度。仍余热未尽，前法进退。药用炒山栀6 淡豆豉10 前胡6 杏仁10 枇杷叶10 沙参10 麦冬10 远志肉10 浙贝母10 茅、芦根各10 ，焦三仙各10 。服上方3剂，热退身凉，咳嗽痰止，夜寐较安，二便正常，又服4剂而愈。（《赵绍琴临床证验案精选》）

方证解释：本案也用加减杏苏散法，但内热郁闭颇甚，故在苏叶、苏子、前胡、杏仁、芦根、白茅根等原法之中，加枇杷叶宣降肺气，黛蛤粉清热化痰，沙参滋阴生津，炒莱菔子、焦麦芽消食导滞。如此重病大证，竟然用此等轻药治愈，的确有不可思议之感。

遵照赵老师的经验，笔者在临床上常用杏苏散加减治疗寒凉遏伏，郁热内生的咳嗽，此介绍治验二例如下。

李某某，女，22岁。2006年8月26日初诊。患者3个月前曾发热，某西医院据化验诊断为上呼吸道病毒感染，用清开灵口服液，并用大剂清热解毒类中药汤剂，发热渐退而咳嗽增重，持续3月不愈。诊时仍有轻微鼻塞，咳嗽连续不断，有少量黏痰而不易咳出，大便三日未解，口干，脉滑略数，舌黯红，苔白薄。辨为加减杏苏散证，处方：苏叶、苏梗、苏子各10 杏仁10 前胡10 芦根30 浙贝母10 紫菀15 炒莱菔子10 。3剂。2006年8月29日二诊：咳嗽止，大便通畅，仅觉咽喉不利，舌正红，苔白薄略腻，脉沉滑。上方加陈皮6 ，3剂善后。

王某某，男，15岁。2005年11月11日初诊。自述2个月前患感冒，发热，咳嗽，经西医院用抗生素治疗，体温正常，但咳嗽持续月余不愈，。曾请中医诊治，用清肺止咳方多剂，咳嗽始终未能缓解。诊时见咳嗽连声不断，自述咽痒则咳，痰少难以咳出，胸部微痛，舌尖边略红，苔白薄略腻，脉略浮略数。辨为加减杏苏散证，处方：苏叶、苏子、苏梗各6 杏仁10 前胡6 浙贝母6 枇杷叶10 芦根20 陈皮6 。3剂。1剂见效，3剂咳止。二诊加焦三仙各3，2剂以善后。

有关问题的讨论

关于赵绍琴先生的用方手法，赵绍琴先生临证用方多不固守成方，而是对某一成方进行深入研究后，根据该方所寓之法，变化其方而用之，既守法而不守方。

先生尤其重视“法”的应用，其在《赵绍琴临证400法》自序中对这一问题有过阐述。受赵老的影响，我对中医的“法”作过较长时间的思考。近年来在临床上悟出了其中的一些道理，现简述如下：中医所谓的“法”主要有两种含义：第一，与现行辨证论治的概念相关，即由“辨”而得出“证”，据证而立“法”，据法处方，如肝阴不足，肝阳上亢证，立法为“滋阴平肝潜阳”。第二，与方证的概念相关，指方中所寓之法，如乌梅丸，叶氏称为“酸苦复辛甘法”；乌梅之酸；连、柏之苦；附、姜、椒、辛桂之辛；参、归之甘四法配合，故曰“酸苦辛甘法”。明确了方中所含“法”的结构，就能够变化应用成方，如叶氏将乌梅丸中酸、苦、甘三法组合，用乌梅之酸，与黄连之苦，冬、地、胶之甘三法配伍， 构成了”酸甘化阴、酸苦泄热法“，制定出了连梅汤。另如半夏泻心汤去参姜草枣加枳实杏仁方。深入研究方中所含之“法”，临证用方就可以既基于古方成方，有古方、成方的基础，又不固守成方，而能根据方中所含的“法”，变化而应用之。

第一概念“法”的应用无规矩可循，可以据“证”立“法”，据“法”自己拟定处方。第二种概念的“法”的应用要求严格，必须熟谙古方成方，深刻理解理成方的结构及其所含的“法”，并善于在原方基础上，守其“法”而变其方。在这一方面，叶桂为我们树立了典范，他熟知古方，而不墨守成规，善于根据古方所寓之法变化古方，自出新“方”。