【病例分享】瓷贴面的粘结过程

瓷贴面的粘接过程

引言

粘接性瓷修复是一种结果可预期且效果持久的治疗方式，它能同时恢复患牙美观外形，强度和生理功能，现代牙科治疗中最重要的问题之一是要尽量保存健康的牙釉质。根据仿生学的原则，采用侵入性最小的治疗手段和粘结技术，对修复治疗的成功极为重要。前牙牙体组织缺损的修复治疗有多种方式可供选择。很多年来，全冠曾是首选的修复治疗方案。然而，现今这种治疗方式被认为侵入性过大，为了获得全冠的固位型，不得不磨除大量健康的牙体组织。而过去的几十年中，随着牙体粘结技术的进步，可以采用更为保守的修复治疗方案。采用贴面而不是传统的全冠修复可以获得预期的修复效果，同时达到保留更多的健康牙体硬组织的目的。粘结性瓷修复体治疗成功关键，取决于对这些表面的良好粘结效果。

很多临床研究证实，粘结性瓷贴面修复体具有很高的远期成功率（10年超过90%的存留率）。在失败的病例中，观察到多种不同的折裂模式：瓷本身的内聚破裂，或者牙体与修复体之间的粘接破坏。但大多数失败病例是修复体的破损。当保留牙釉质作为粘接面时，临床很少见到粘结失败的情况。一般来说，粘接剂与牙釉质之间的粘结强度可以高达40Mpa，有时甚至超过牙釉质本身的内聚强度。（参考文献：前牙瓷粘结性仿生修复）

本病例报告展示了利用贴面关闭前牙散在间隙的修复。整个过程中一些比较重要的步骤，包括患者的交流，诊断蜡型的制作，利用硅橡胶导板预备，粘结不同界面的处理，均作了详细的描述。

未保留术前口内照，观察石膏模型 （图1~3）

图1

图2

图3

平均2mm左右间隙，制作诊断蜡型，这步非常重要，因为客户可以很直观的观察到未来修复体，建议用最有说服力的手段跟客户进行沟通。石膏模型表面磨除一层，用蜡恢复唇侧外型，此过程需要技师精确掌握牙体解剖外形，对牙齿形态敏锐感觉和对患者个性的理解初步确定修复目标（诊断蜡型建议医生制作）图4~5

图4

图5

牙体制备及临时贴面的制作

贴面有3种不同的牙体预备类型，分别被命名为开窗型、对接型、包绕型。在这里我选择开窗预备，开窗型贴面强度最大，并且也能保留最多的牙体组织。在硅橡胶导板的指导下进行牙体制备。（图6~7）

图6

图7

根据诊断蜡型口内翻制的临时贴面（图8）

图8

戴牙的前一天，右上2被患者咬裂（图9-10）

图9

图10

制作好的铸瓷贴面，平均0.8mm（图11、12）

图11

图12

粘结步骤

粘结步骤一

对于所有的粘结技术，最后确定放置修复体时，一定要使用橡皮障，达到最佳隔离的工作区进行操作。牙齿之间放置了透明形成条和楔子后，就可以开始整个的粘结过程。牙间楔子预防邻牙受到酸蚀，保护邻牙，有利于瓷贴面的最终就位，并且最终防止多余的复合树脂粘结剂在邻间隙堆积。（图13）

粘结步骤二

硅酸盐类陶瓷最有效的粘结需要形成微观上机械性的内锁合（氢氟酸酸蚀）与化学偶合（硅烷化）相结合的固位方式。这已得到普遍的认同并有科学的依据。在上述过程中，需要小心地握持拿取修复体。可以采用流体树脂粘固的方法，粘结后易去除（图14）

一个常用的方法就是10%的氢氟酸酸蚀修复体内表面90s（图15）

这个过程要在严格的保护措施下完成操作，包括橡胶手套，口罩和保护眼镜。冲洗以后（图16）

粘结步骤三

这个过程要在严格的保护措施下完成操作，包括橡胶手套，口罩和保护眼镜。冲洗以后（图16），将修复体放入蒸馏水，95%乙醇或丙酮中，超声3-5min,（图17）

粘结步骤四

必须清除瓷表面的残留物和再矿化的盐分。瓷的硅烷化是一个相当精细而敏感的过程，必须遵循科学的、确定的指导方针操作。酸蚀的瓷表面干燥以后，涂2-3层的硅烷溶液。在两层之间应当让溶剂挥发（图18）

粘结步骤五

热处理使瓷表面的偶联分子浓缩，明显增强了硅烷的活化效应。这一步是将修复体置入100℃的干燥1min或者用吹风机吹2min。确保去除水分和其它污染物（图19）。

然后在瓷内表面涂一层树脂粘结剂（图20）

粘结步骤六

做好最终的瓷表面准备，然后用气枪轻轻吹薄。随后，把一层粘结复合树脂涂在瓷的内表面备用。特别要注意避免在瓷和树脂之间形成气泡。这会形成一个吸光区（灰点）粘固后就会表现出来。(图21)

当牙齿预备后的表面80%-90%是牙釉质时，用37%的磷酸表面处理30s足够（图22）活就是这样，人生会面对不同的选择，不管你的选择是什么，请别忘记：路是自己走出来的的，快乐是自己创造出来的

而后清洗和干燥。最好的干燥方法是通过在牙齿表面滴一滴乙醇，彻底吹干（图23）

然后使涂有粘结树脂的瓷修复体就位。用手指轻压瓷贴面修复体，沿就位道方向缓慢就位。溢出多余复合树脂用探针尖去除。去除时探针尖要平行修复体，沿着边缘采取切除的动作，避免将边缘连接处的复合树脂拉出来。手指加压和去除多余树脂交替进行。然后移除牙间隙的楔子和成形片使修复体完全被动就位。接着使用高于850mW/ｃ㎡的光先从舌侧固化90s（图24）

粘结步骤七

如果大面积暴露牙本质需采用“即刻牙本质粘结”。 牙面彻底吹干后在牙体预备的表面覆盖树脂粘结剂。吸去而不是固化多余的树脂粘结剂。

粘结步骤八

接着在颊侧光固化60s，每一个牙间隙间断地光照。在边缘区域要用甘油凝胶层覆盖，实现空气阻断后，再光照聚合。（图25）

固化后，将甘油凝胶冲洗掉，用手工器械（手术刀片或洁治器）去除多余的粘结剂和粘结复合树脂，牙线清洁邻间隙。不建议使用转动的器械，因为他们有可能会损伤瓷修复体的边缘。（图26、27）。

最终的口内效果显示牙齿和软组织的关系协调（图28~30）。

该患者和其家人朋友都非常满意最后呈现出来的修复效果，也让他们对牙科治疗重拾了信心。在治疗期间对患者进行适当的引导和解释相关美学问题是整个治疗过程的关键。虽然此病例还有很多可以更完美的地方，希望以后能更加的尽善尽美。如果有些患者已经感受过一些不成功的治疗经历，如何树立患者对治疗的信心尤其具有挑战性。临床医疗队伍和技师之间的相互配合可以为患者重获治疗信心打下坚实的基础。

本文转载自真桥齿研。