全麻成功后患者采用仰卧位、分腿位，双上肢内收，术野常规消毒后铺巾。
（一）于下腹壁正中（脐下4cm）做横行切口，长约1.2cm，逐层进腹。从该切口置入12mmTrocar作为观察孔，建立气腹并维持气压于13-15mmHg。通过此Trocar置入30°腹腔镜镜头。
（二）在腹腔镜监视器观察下，避开腹壁下动脉，在左侧髂前上棘与脐连线中外1/3处置入5mmTrocar，作为主刀的副操作孔。
（三）在左侧肋缘下3cm与左侧锁骨中线交点处1/3处置入12mmTrocar作为主刀的主操作孔。
（四）在右侧髂前上棘与脐连线中外1/3处置入5mmTrocar，作为助手的主操作孔。
（五）在右侧肋缘下3cm与右侧锁骨中线交点处1/3处置入5mmTrocar作为助手的副操作孔。
（一）腹腔及盆腔无腹水/有少量淡黄色腹水；
（二）腹膜、大网膜未见/可见肿瘤种植和转移结节；
（三）肝脏、胆囊、胃、十二指肠、空肠、回肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠未见异常；回盲部/升结肠/横结肠肝曲/横结肠近肝曲（10cm以内）可见一大小约 cm× cm的肿物，肉眼可见肿物未浸润至浆膜面/肉眼见瘤灶已经突破浆膜面/肉眼可见肿物侵犯周围脏器或组织；
（四）术中提起横结肠，检查腹主动脉旁有/无肿大的淋巴结，肠系膜上动脉根部有/无肿大的淋巴结；
（五）术中诊断与术前诊断相同，决定行腹腔镜下根治性右半结肠切除术/腹腔镜下根治性扩大右半结肠切除术。
（一）右半结肠内侧游离（经典内侧入路）：
（1）切开回结肠血管蒂下缘系膜进入手术层面：患者采用头低足高并左倾体位，将小肠移至左上腹部，同时将大网膜翻向上腹部肝胃之间，充分暴露视野。助手右手抓钳向右尾侧并腹侧牵拉回结肠血管蒂，使其被覆的结肠系膜张紧，主刀右手持超声刀切开回结肠血管蒂下缘的结肠系膜。由此进入右结肠系膜和右侧肾前筋膜间的融合进膜间隙（Toldt间隙），在此间隙向头侧扩展至十二指肠水平段，向右扩展至生殖血管外侧，向左扩展至肠系膜上静脉，注意保持了右半结肠系膜及肾前筋膜光滑完整，未造成对十二指肠、下腔静脉、右侧输尿管、右侧生殖血管的损伤。
（2）处理回结肠血管并清扫淋巴结：继续张紧回肠血管蒂，通过回结肠系膜背侧指引，紧贴肠系膜上静脉右侧用超声刀剪开前方系膜，解剖暴露回结肠静脉，清扫其根部淋巴结，于汇入肠系膜上静脉0.5cm处、使用Hemolok止血夹夹闭、切断。仔细辨认回结肠动脉后裸化回结肠动脉，清扫其根部淋巴结，于根部使用Hemolok止血夹夹闭、切断。
（3）继续扩展右结肠后间隙：回结肠血管蒂起源处位于十二指肠水平段前方，回结肠血管结扎完成后，继续向头侧在Toldt间隙中游离，内侧至肠系膜上静脉右侧，外侧至升结肠及肝曲后方，向上逐渐暴露十二指肠降段、胰腺钩突和胰头。以系膜后面暴露的右结肠静脉为指引向中线追寻定位胃结肠静脉干/以胰腺和肠系膜上静脉为解剖标志定位右结肠血管和胃结肠静脉干。前方由胃侧向头侧继续裸化肠系膜上静脉右侧及表面。
（4）处理右结肠血管并清扫淋巴结：以肠系膜上静脉为解剖标志，沿肠系膜上静脉向头侧追踪、定位、并于根部离断右结肠动脉。胃结肠静脉干位于胰头前方，汇入肠系膜上静脉。沿胃结肠静脉干向右上1-2cm可见其属支汇合处，于此处离断右结肠静脉，未造成对胰十二指肠上前静脉的损伤。
（5-1标准右半结肠根治术）处理中结肠血管并清扫淋巴结：张紧中结肠血管蒂，以胰颈及肠系膜上静脉为标志，于根部解剖中结肠血管。沿中结肠血管根部向肠侧游离至发出左右分支，从根部离断中结肠动脉右支，并清扫周围淋巴结。处理中结肠血管后，顺势沿胰腺表面向两侧切开横结肠系膜，进入小网膜囊，暴露胃后壁。
（5-2扩大右半结肠根治术）处理中结肠血管并清扫淋巴结：张紧中结肠血管蒂，以胰颈及肠系膜上静脉为标志，于根部解剖中结肠血管。由根部离断结肠中动静脉，并清扫周围淋巴结。处理中结肠血管后，顺势沿胰腺表面向两侧切开横结肠系膜，进入小网膜囊，暴露胃后壁。
（6 扩大右半结肠根治术）处理胃网膜右动静脉并清扫幽门下淋巴结：分离开结肠系膜与胃系膜之间的融合间隙后，暴露胃网膜右静脉，根部离断。由胰头下缘过渡到胰头表面，向右前方小心解剖出胃网膜右动脉并近心端游离，于幽门下方胃十二指肠动脉起源处离断，同时清扫周围淋巴结。
（二）右半结肠周围游离：
以回盲部为标志，寻找小肠系膜根部在右髂窝内附着处，于菲薄处切开小肠系膜，与前述右结肠后间隙贯通，向左上腹部游离小肠系膜至十二指肠下缘，方便小肠取出切口。由回盲部开始切开结肠系膜与腹膜愈着形成的“黄白交界线”直至肝曲。同时紧贴升结肠及其系膜背侧表面向头侧及中线侧游离，使其与前述右结肠后间隙完全贯通。
（三-1标准右半结肠切除术）游离结肠肝曲：
于胃大弯测中点血管弓外无血管区剪开胃结肠韧带，进入小网膜囊。向右侧继续切断胃结肠韧带，沿胃系膜及结肠系膜之间的融合间隙将二者分开，未造成对胃网膜右血管的损伤。于横结肠中段处剪开横结肠系膜，此时向下翻转横结肠，可见横结肠后间隙和前面解剖的右结肠后间隙在胰腺前方处贯通。继续向右侧延长切口，直至离断肝结肠韧带与外侧切口会师。
（三-2扩大右半结肠切除术）游离结肠肝曲：
紧贴胃大弯胃网膜血管弓内的无血管区切开胃结肠韧带，进入小网膜囊。分开横结肠系膜与胃后壁的粘连，向右侧切断走向胃大弯的胃网膜血管诸分支，清除幽门下淋巴结。此时向下翻转横结肠，可见横结肠后间隙和前面解剖的右结肠后间隙在胰腺前方处贯通。继续向右侧延长切口，直至离断肝结肠韧带与外侧切口会师。
（四-1肠管端-端吻合）标本的取出及肠切除及吻合：
取上腹部正中长约5cm切口。用保护套保护腹壁切口全层，在抓钳的引导下先取出回盲部肠管，后逐渐将升结肠、横结肠肝曲、横结肠及网膜取出。预定切除线位于横结肠中段/横结肠距肿瘤10cm以上肠段和回肠末端10cm处。将预切除线近端小肠及远端横结肠肠壁靠拢，游离肠系膜后行肠管端-端吻合：钳夹、剪断、结扎预切除肠管的系膜，裸化双侧切除线肠管约2cm，同时在该肠段上下各置肠钳控制后切断，移除标本；消毒清洗两断端，可吸收线间断全层缝合双侧肠管断端，并浆膜层加固。
（四-2肠管端-侧吻合）标本的取出及肠切除及吻合：
取上腹部正中长约5cm切口。用保护套保护腹壁切口全层，在抓钳的引导下先取出回盲部肠管，后逐渐将升结肠、横结肠肝曲、横结肠及网膜取出。预定切除线位于横结肠中段/横结肠距肿瘤10cm以上肠段和回肠末端10cm处。将预切除线近端小肠及远端横结肠肠壁靠拢，游离肠系膜后行肠管端-侧吻合：钳夹、剪断、结扎预切除肠管的系膜，裸化预切除回肠肠管约2cm，肠钳、荷包钳控制肠管后切断回肠，根据肠管大小置入25号/28号/31号管状吻合器抵钉座，形成待吻合状态。在预吻合横结肠近端5cm处切开横结肠对系膜缘肠壁，并置入管状吻合器，调节旋转伸出中心杆，在待吻合横结肠对系膜缘处穿透肠壁至中心杆橘黄色标志完全伸出。将回肠残端抵钉座与吻合器中心杆对接锁定，完成吻合后退出吻合器，检查吻合口通畅、无出血。在吻合口近端3cm处用直线切割闭合器切断横结肠，并移除标本。
（四-3肠管侧-侧吻合）标本的取出及肠切除及吻合：
取上腹部正中长约5cm切口。用保护套保护腹壁切口全层，在抓钳的引导下先取出回盲部肠管，后逐渐将升结肠、横结肠肝曲、横结肠及网膜取出。预定切除线位于横结肠中段/横结肠距肿瘤10cm以上肠段和回肠末端10cm处。将预切除线近端小肠及远端横结肠肠壁靠拢，游离肠系膜后行肠管侧-侧吻合：钳夹、剪断、结扎预切除肠管的系膜。将预吻合横结肠及回肠靠拢，在其对系膜缘切开各自肠壁，置入直线切割闭合器，将各自肠管对系膜缘进行侧-侧吻合。退出切割闭合器后检查吻合口两侧肠管通畅，吻合口无活动性出血。再次用直线切割闭合器切除手术标本。
（五）术后检查：
关闭辅助切口后重建气腹，清理术野，生理盐水反复冲洗腹腔，吸引器吸尽。检查腹腔内无活动性出血。将肠管复位，清点器械，纱布点数齐，观察各穿刺孔无出血。左下腹操作孔置入双腔导管至肝肾隐窝附近并固定，退出腹腔镜和各穿刺套管，逐层缝合各操作孔，小敷贴覆盖；缝合上腹部正中切口，无菌敷贴覆盖。
手术顺利，麻醉满意，术中出血约 ml，未输血，术后患者在手术室复苏满意后，安返病房。
根治性。
广州中医药大学第一附属医院 肛肠外科 孙锋医生
中央入路手术要点：在腹腔镜中间入路右半结肠切除术中，利用中间入路，以肠系膜上静脉为解剖学标志，可成功进行系膜血管的解剖和淋巴结清扫。本术式中，肠系膜上静脉是关键解剖学标志和主线，融合筋膜间隙是正确的外科平面；胃结肠韧带、肝结肠韧带和结肠外侧腹膜返折等一系列外周腹膜结构是重要的游离标志。
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