【编者按】胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，我国每年新发现的胃癌患者也高居世界前列。外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式。
胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点，虽然现在针对其意义及范围已经有了大致的共识，但是，不同医生针对该术式还是有不同的观点，术中也有不同的处理方式，这也导致了目前胃癌治疗效果的异质性。一个典型的例证便是东西方学者在胃癌治疗时，淋巴清扫的术后并发症发生率和患者生存获益的不同。改变这种局面的一个好办法是将胃癌淋巴清扫进行系统化、规范化的讲解说明。
刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，是一位卓有建树的，是一位具有创新性思维及批判性思维的外科医生，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。
经刘颖斌教授同意，我们将《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。（杨子明）
“三步法”之第一步：大网膜及横结肠系膜的处理
Kocher手法游离十二指肠，显露右肾静脉、下腔静脉、右生殖静脉以及腹主动脉，显露胰头后方。自结肠肝曲至脾曲剥离大网膜、横结肠系膜前叶至胰腺下缘，显露结肠右静脉、胃网膜右静脉汇合而成的胃结肠静脉干和肠系膜上静脉，清扫其周围淋巴结，游离胃网膜右静脉后于根部将其离断，清扫其周围淋巴结连同胰腺被膜一并向上掀起。分离胰颈部被膜并向胰头部剥离胰腺被膜，显露胃十二指肠动脉全程，沿该动脉走行方向显露胃网膜右动脉，于根部将其离断并清扫周围淋巴结（图1～47）。
图1 大网膜及横结肠系膜的处理
图2 大网膜及横结肠系膜的处理过程中清扫No.13，15，14v，6，4d，4sb
①下腔静脉 ②胰头 ③十二指肠 ④PMOD
行Kocher手法时，第二助手用拉钓拉开肝脏，主刀用PMOD从右肾Gerota筋膜开始，向左侧掀起右肾脂肪嚢和Treitz筋膜，因为右肾Gerota筋膜往往是平卧位时腹腔内的低位，肿瘤细胞容易在此种植。
图3 Kocher手法游离十二指肠
①下腔静脉 ②胰头 ③十二指肠 ④PMOD
第一助手双手将胰头十二指肠向左侧翻起显露视野，主刀持PMOD逐渐向左侧暴露下腔静脉，探测胰头后方淋巴结。该层面是标准胃癌根性手术中最深在的解剖操作层面，该层次疏松，无大的穿支血管通过，在操作过程中出血很少，如果有少量出血电凝即可止血。
图4 Kocher手法游离十二指肠
Kocher手法松解十二指肠在远端胃癌根治术时也可减少胃十二指肠吻合的张力，提高吻合安全性，操作过程中，应避免层次过深而损伤右侧生殖静脉。
图5 Kocher手法游离十二指肠
①右肾静脉 ②下腔静脉 ③左肾静脉 ④胰头
Kocher手法暴露右肾静脉、下腔静脉、右侧生殖静脉以及腹主动脉，显露胰头后方，清扫胰头部淋巴结，松解十二指肠减少胃十二指肠吻合的张力。
图6 Kocher手法游离十二指肠
①下腔静脉 ②左肾静脉 ③生殖静脉 ④腹主动脉
Kocher手法暴露右肾静脉、下腔静脉、右侧生殖静脉以及腹主动脉，探查腹主动脉周围淋巴结，如术中冰冻病理提示No.16淋巴结阳性，可清扫腹主动脉周围淋巴结。
图7 Kocher手法游离十二指肠，显露下腔静脉和腹主动脉
图8 Kocher手法游离十二指肠，显露下腔静脉和腹主动脉
①十二指肠 ②十二指肠被膜 ③横结肠 ④横结肠系膜 ⑤PMOD
十二指肠被膜是游离横结肠系膜前、后叶间隙的起点，也是从右侧进入该间隙解剖结构最清新之处。从十二指肠被膜开始，沿着该疏松间隙松解结肠肝曲，保护结肠肝曲避免损伤。该层次位于十二指肠前方，与Kocher手法的操作层面间即为十二指肠和胰头。
图9 十二指肠被膜
①十二指肠 ②横结肠 ③横结肠系膜前叶 ④PMOD
游离十二指肠被膜后即可进入横结肠系膜前后叶的间隙，由此进入横结肠系膜的前、后叶间隙解剖更加清楚方便，此处间隙也更疏松。大多数的外科医师习惯于从横结肠中间部分开始分离系膜前、后叶的间隙，再向左、右两侧解剖，即“先中间后两边”来游离横结肠系膜前叶，而我们则习惯从结肠肝曲逐渐向脾曲游离系膜前叶，由右侧向左游离，使整个解剖过程更加连贯有序，避免重新找解剖层面，同时可使右侧的横结肠系膜前、后叶的间隙更加清楚，也方便操作。
图10 游离横结肠系膜前、后叶间隙
①胃后壁 ②横结肠系膜前叶 ③横结肠系膜后叶 ④横结肠边缘血管 ⑤PMOD
由右侧向左侧剥离横结肠系膜前叶，仅保留菲薄的横结肠系膜后叶。
图11 游离横结肠系膜前、后叶间隙
剥离横结肠系膜前叶时，助手分别将横结肠和系膜向两侧展开保证组织一定的张力。
图12 游离横结肠系膜前、后叶间隙
术者用PMOD电凝轻盈地沿着系膜前、后叶间隙进行解剖分离，系膜前、后叶正确的间隙血管少，电凝止血即可，术野基本不出血。
图13 游离横结肠系膜前、后叶间隙
①横结肠系膜前叶 ②横结肠 ③PMOD
彭式多功能手术解剖器结合刮吸解剖法，由右侧向左侧剥离横结肠系膜前叶。在此过程中，如果创面出血较多或者电凝止血效果不佳，往往提示解剖层次不正确，或者已经损伤结肠系膜血管，特别是由“中间向两边”游离横结肠系膜前叶时，往往需要重新找正确的解剖层次，容易造成解剖层次过深损伤横结肠系膜血管。
图14 游离横结肠系膜前、后叶间隙
①肠系膜上静脉 ②结肠中静脉
图15 大网膜及横结肠系膜前叶剥离，沿着结肠中血管，清扫No.15淋巴结
①胃结肠静脉干 ②肠系膜上静脉
图16 从右侧向左侧剥离横结肠系膜前叶，显露胃结肠静脉干
①胃网膜右静脉 ②结肠右静脉 ③胃结肠干 ④肠系膜上静脉 ⑤PMOD
图17 从右侧向左侧剥离横结肠系膜前叶，显露胃结肠静脉干，分离胃网膜右静脉
①胃网膜右静脉 ②结肠中静脉 ③肠系膜上静脉 ④胰腺
助手双手展开横结肠系膜，保持系膜一定的张力，沿着横结肠前、后系膜的间隙剥离系膜前叶。在显露、分离和结扎胃网膜右静脉时，应减小系膜张力，避免胃网膜右静脉损伤。
图18 显露、分离和结扎胃网膜右静脉时，应减小系膜张力，避免胃网膜右静脉损伤
①胃网膜右静脉 ②结肠右静脉 ③肠系膜上静脉 ④胰腺 ⑤横结肠系膜后叶
图19 显露、分离和结扎胃网膜右静脉
①肠系膜上静脉 ②胰腺
图20 分离、结扎、离断胃网膜右静脉后，清扫No.14v
图21 NO.14淋巴结的清扫
图22 大网膜及横结肠系膜前叶的剥离
①胰腺 ②肠系膜上静脉 ③结肠中静脉 ④结肠
图23 大网膜及横结肠系膜前叶剥离后
①肠系膜上静脉 ②结肠右静脉 ③结肠中静脉 ④结肠左静脉 ⑤胰腺
横结肠系膜前、后叶间组织疏松，PMOD沿该间隙进行推剥、刮吸使得横结肠系膜前叶的分离更轻松，出血更少。由右向左依次显露结肠右静脉、结肠中静脉和结肠左静脉。
图24 No.15，No.14淋巴结的清扫
①胰腺 ②胃后壁 ③PMOD
剥离横结肠系膜前叶直至胰腺下方，沿胰腺爬坡顺势剥离胰腺被膜
图25 胰腺被膜剥离的路径及方法
①肠系膜上静脉 ②胰腺
由尾侧向头侧剥离横结肠系膜前叶直至胰腺下方，沿胰腺爬坡顺势剥离胰腺被膜
图26 胰腺被膜剥离的路径及方法
①胰腺 ②胃后壁 ③PMOD ④胰尾
彭氏多功能手术解剖器结核刮吸解剖法，有时由尾侧向头侧剥离胰腺被膜可能更清楚。
图27 胰腺被膜剥离的路径及方法
①胰腺 ②肠系膜上静脉 ③门静脉
由尾侧向头侧剥离横结肠系膜前叶直至胰腺下方，沿胰腺爬坡顺势剥离胰腺被膜
图28 胰腺被膜剥离的路径及方法
①胃结肠静脉干 ②结肠右静脉 ③结肠中静脉 ④肠系膜上静脉
从十二指肠被膜和结肠肝曲开始，由右侧向左侧剥离横结肠系膜前叶直至横结肠脾曲，清扫No.15，14v。
图29 清扫No.15，14v
①肠系膜上静脉 ②结肠中静脉 ③胰腺
图30 由右侧向左侧剥离横结肠系膜前叶直至横结肠脾曲，清扫No.15，14v
图31 由右侧向左侧剥离横结肠系膜前叶直至横结肠脾曲，清扫No.15,14v
①结肠中静脉 ②横结肠边缘血管弓 ③胰腺 ④保留的横结肠系膜后叶
完整剥离横结肠系膜前叶和胰腺被膜，在剥离横结肠系膜前叶时，注意保护横结肠边缘动脉弓以及弓下直血管，避免横结肠的局部坏死。如果发现横结肠明显的节段性的缺血，应该果断地联合结肠的部分切除，避免术后结肠的坏死而发生结肠瘘。
图32 剥离横结肠系膜前叶时，注意保护结肠边缘动脉弓
①结肠中静脉 ②横结肠系膜后叶 ③结肠 ④胰腺
由尾侧向头侧剥离横结肠系膜前叶直至胰腺下方，横结肠前、后系膜间隙疏松，血管少，沿着该间隙剥离出血少，层次清晰。
图33 横结肠系膜前叶的剥离
①结肠中静脉 ②横结肠系膜后叶 ③结肠 ④胰腺
由尾侧向头侧剥离横结肠系膜前叶直至胰腺下方，显露肠系膜上静脉和胃结肠静脉干。
图34 横结肠系膜前叶的剥离
①结肠中静脉 ②右结肠静脉 ③结肠 ④胰腺
沿横结肠系膜前、后叶间，由右向左进行剥离，切除大网膜，以“网膜囊切除”为标准，尽可能完整剥离系膜前叶。
图35 横结肠系膜前叶的剥离
沿横结肠系膜前、后叶间，由右向左进行剥离，切除大网膜，以“网膜嚢切除”为标准，尽可能完整剥离系膜前叶。
图36 横结肠系膜前叶的剥离
①肠系膜上静脉 ②结肠中静脉 ③胰腺 ④结肠
沿横结肠系膜前、后叶间，由右向左进行剥离，切除大网膜，尽可能完整剥离系膜前叶。
图37 横结肠系膜前叶的剥离
①结肠 ②肠系膜上静脉 ③胰腺 ④PMOD
沿横结肠系膜前、后叶间，由右向左进行剥离，切除大网膜，尽可能完整剥离系膜前叶。
图38 横结肠系膜前叶的剥离
①胃十二指肠动脉 ②肝总动脉 ③肠系膜上静脉 ④胰腺 ⑤PMOD
剥离横结肠系膜前叶至胰腺下方，沿胰腺爬坡顺势剥离胰腺被膜，分离胰腺体部被膜，向胰头区继续剥离，可暴露胃十二指肠动脉全程，并沿该动脉走行暴露胃网膜右动脉，于其根部进行离断，将其周围的脂肪淋巴组织予以清除。
图39 胃网膜右动脉显露的路径和方法
①胃十二指肠动脉 ②胃网膜右血管 ③肝总动脉 ④结肠右静脉 ⑤结肠中静脉 ⑥结肠左静脉 ⑦胰腺
分离胰腺体部被膜，向胰头区继续剥离，可暴露胃十二指肠动脉全程，并沿该动脉走行暴露胃网膜右动脉，于其根部进行离断，将其周围的脂肪淋巴组织予以清除。
图40 胃网膜右动脉显露的路径和方法
①胃十二指肠动脉 ②胃网膜右血管 ③胰十二指肠上前动脉 ④胰腺 ⑤PMOD
分离胰腺体部被膜，向胰头区继续剥离，可暴露胃十二指肠动脉全程，并沿该动脉走行暴露胃网膜右动脉，清扫周围淋巴结。
图41 胃网膜右动脉显露的路径和方法
①胃十二指肠动脉 ②胃网膜右动脉 ③胰头 ④PMOD
分离胰腺体部被膜，向胰头区继续剥离，可暴露胃十二指肠动脉全程，并沿该动脉走行暴露胃网膜右动脉，清扫周围淋巴结。
图42 胃网膜右动脉显露的路径和方法
沿胃十二指肠动脉走行方向，暴露胃网膜右动脉，清扫周围淋巴结。
图43 胃网膜右动脉显露的路径和方法
①胃网膜右动脉根部 ②胰腺
暴露胃十二指肠动脉全程，并沿该动脉走行显露胃网膜右动脉，在胃网膜右动脉根部结扎并清扫周围淋巴结。
图44 胃网膜右动脉显露的路径和方法
①胰腺 ②结肠中静脉 ③结肠左静脉
由胰腺颈部被膜开始向左、右两侧剥离胰腺被膜，剥离时，可用纱布轻压已剥离胰腺，保持胰腺剥离面的平整和一定的张力，避免损伤胰腺实质，减少术后胰漏的发生。
图45 胰腺被膜的剥离
①胃十二指肠动脉 ②肝总动脉 ③肠系膜上静脉④胰腺
由胰腺颈部被膜开始向左、右两侧剥离胰腺被膜，剥离时可用纱布轻压已剥离胰腺，保持胰腺剥离面的平整和一定的张力，避免损伤胰腺实质，减少术后胰漏的发生。
图46 胰腺被膜的剥离
①胃网膜右动脉结扎处 ②肝总动脉 ③胰腺 ④胃网膜右静脉结扎处 ⑤结肠中静脉
自结肠肝区至脾区，剥离大网膜、横结肠系膜前叶至胰腺下缘，显露右结肠静脉及胃网膜右静脉汇合而成的胃结肠静脉干及暴露肠系膜上静脉，清扫其周围脂肪淋巴组织，游离胃网膜右静脉后，于其根部将其离断，将其周围脂肪淋巴组织连同胰腺包膜一并向上掀起。分离胰腺体部包膜，从中间向右，可暴露胃十二指肠动脉全程，并沿该动脉走行暴露胃网膜右动脉，于其根部进行离断，将其周围的脂肪淋巴组织予以清除。
图47 大网膜及横结肠系膜的处理后
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