乳腺癌术后为什么要内分泌治疗？

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，多项研究均显示，与5年治疗相比，10年SERM类药物治疗可进一步降低复发风险，提高生存率。

在乳腺癌患者中多数为激素依赖型，且对内分泌药物敏感，因此，选择性雌激素受体调节剂(SERM)类药物已成为激素受体阳性早期乳腺癌患者的标准治疗用药。

虽然5～10年的长期内分泌治疗有良好的临床获益，但对乳腺癌患者来说，能否长期服药是重大的挑战。

坚持服药对乳腺癌患者预后极为重要，药物依从性的降低显著影响乳腺癌患者预后。

临床中导致患者依从性差主要原因包括：药物不良反应、患者年龄、生育因素、是否接受乳房切除术等；其中70％患者是由于不良反应导致停药。

SERM类药物可有效减少乳腺癌患者的复发率及死亡率；但作为一种雌激素受体调节剂，他莫昔芬既有抗雌激素样作用，又有弱雌激素样作用，长期服用可能导致多种具有临床意义的不良反应。

 内分泌治疗的不良反应及处理 

壹

常见不良反应

子宫内膜增厚、子宫内膜增生、子宫内膜癌，阴道不规则流血、子宫内膜异位症、子宫腺肌症和子宫肿瘤生长、卵巢囊肿等是SERM类药物常见的妇科不良反应。

贰

常见不良反应的处理

一、子宫内膜增厚的诊断和管理

a.子宫内膜增厚的诊断：

①检测时机：当月经刚结束时(规律者为月经刚结束2～3 d内，周期较长者为月经刚结束5～7 d内)进行子宫内膜检查。

②检测指标：规律月经者不限定子宫内膜厚度，若绝经后患者或因服药而闭经者，考虑子宫内膜>5 mm时，判断为子宫内膜增厚。

若判断为子宫内膜增厚，首先应判断是否与SERM类药物相关，如停药3个月后，子宫内膜增厚症状减轻，则考虑该子宫内膜增厚同服用药物相关。

b.子宫内膜增厚的管理：

服药≤3年

(1).无症状单纯性增厚，可继续服药观察或换用对子宫内膜影响较小的药物，3～6个月随访一次。

(2).子宫内膜增厚伴随子宫内膜癌的高危因素(如：未育、肥胖、吸烟、糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征、初潮过早、绝经延迟等)，可继续服药观察或换用对子宫内膜影响较小的药物，3～6个月随访一次，密切监测子宫内膜厚度。

若继续用药后子宫内膜仍持续增厚，则推荐使用对子宫内膜影响较小的药物，如托瑞米芬；若超声显示子宫内膜增厚和有其他的阳性发现(如：血管形成增加、子宫内膜不均匀，超声有异常回声，子宫内膜过厚)，则建议到妇科进行进一步检查及治疗。

(3).子宫内膜增厚伴随阴道不规则出血等症状，应及时到医院就诊。

服药>3年

持续性增厚，考虑调整药物，并到妇科进一步检查及治疗。

二、卵巢囊肿

如发现有卵巢囊肿，需尽早确定囊肿的性质，是生理性的卵巢囊肿或卵巢肿瘤，还是乳腺癌的卵巢转移。

(1).巢囊肿是单房，且其直径<5 cm，则可以继续原有方案治疗；

囊肿为多房，或直径过大，则要停用原药物，待恢复后再继续用药或换用其他SERM类药物治疗。

(2).治疗期间，囊肿仍不缩小或继续增大(绝经前患者停药后囊肿持续存在且直径>5 cm，绝经后患者停药后囊肿持续存在且直径>3 cm)，或囊肿反复发生，则应进行去势手术治疗。

三、血脂异常

部分患者服药后可出现血脂升高。

(1).轻度升高者，首先应进行生活方式改变；若为药物引起者，则需停用当前SERM类药物并进行观察。待恢复后可继续原有药物治疗或替换用SERM类药物治疗；

(2).明显升高者，或血脂轻中度升高但伴存动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)或危险分层处于高危状态(高血压合并2～3个其他心血管危险因素)时，则需立即停用当前SERM类药物，并给予适当的降脂药物干预。如他汀类、贝特类、胆固醇吸收抑制剂、n-3不饱和脂肪酸。

四、药物性肝损伤

服药期间应定期复查肝功能，如发现肝功能异常：

(1).重型患者应尽早选用N-乙酰半胱氨酸(NAC) ；

(2).异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI；

(3).轻一中度肝细胞损伤型和混合型炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂(甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等)；炎症较轻者，可试用水飞蓟素；胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸(UDCA)或腺苷蛋氨酸(SAMe)。

乳腺癌患者的SERM类药物治疗是一个长期的过程，且不良药物的疗效及安全性会因个体差异而不同。

在使用SERM类药物等进行内分泌治疗时，不仅需要医师具有长期随访意识，以及时了解病情变化，包括是否出现复发、是否出现了新的肿瘤、是否出现了治疗的毒副作用和并发症等，同时，还应兼顾患者的教育，通过更广泛的教育提升患者的认知水平，以有效进行患者不良反应管理，从而提高患者依从性，改善预后。