| 现代康复医学认为呼吸训练不仅可以增强胸廓的活动，协调各种呼吸肌的功能,还可以增加肺活量和吸氧量,并通过影响神经、循环、消化等系统的功能，改善全身状况；同时由于呼吸训练无创无痛,简单方便，且无需任何额外开支，容易被患者接受,因此有学者建议把呼吸训练作为多种疾病恢复阶段早期主要的锻炼方法，并可作为其他康复方法的辅助措施〔1〕。对于呼吸系统疾病特别是慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，呼吸训练更为重要。目前，临床护理人员对于呼吸训练的方法和适应证缺乏统一认识〔2〕。为此，将呼吸训练的方法、原理，以及呼吸训练在COPD患者康复中的临床应用综述如下。 1 呼吸训练的方法及原理 1.1 腹式呼吸训练 腹式呼吸是中国传统养生学中常用的呼吸训练方法，也称为调息训练，即有意识地延长吸、呼气时间，以腹式呼吸为主进行慢的、深的、有规律的呼吸训练,以实现自我调节〔3〕。1938年美国的Soley等就提出腹式呼吸训练治疗的概念。 1.1.1 腹式呼吸训练方法 患者取舒适体位，全身放松，闭嘴用鼻深吸气至不能再吸，稍屏气或不屏气直接用口缓慢呼气。吸气时膈肌下降，腹部外凸，呼气时膈肌上升,腹部内凹。呼吸时可让患者两手置于肋弓下，要求呼气时须明显感觉肋弓下沉变小，吸气时则要感觉肋弓向外扩展。有时需要用双手按压肋下和腹部，促进腹肌收缩,使气呼尽〔2〕。 吸气时挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，将气呼尽，吸：呼之比为1∶2或1∶3，每分钟呼吸速度为7～8次，要求用鼻吸气用口呼气，深吸缓呼，每天锻炼3～4次，原则是开始少慢慢增加，可增加肺泡有效通气量，改善肺功能。 1.1.2 腹式呼吸的原理 腹式呼吸训练又称膈式呼吸训练。膈肌是主要呼吸肌，严重呼吸系统疾病，如COPD患者，膈肌受过度膨胀肺的挤压而下降，膈面变平坦，活动度减弱，膈肌收缩的效率降低，严重者膈肌无力，出现胸腹矛盾性吸气运动。这些患者的呼吸运动被迫由肋间肌和辅助呼吸肌（斜方肌、胸锁乳突肌）来负担，变成胸式呼吸。因为胸廓的扩张度小，辅助肌又容易疲劳，故胸式呼吸的效果比腹式呼吸差。腹式呼吸锻炼的目的是增强膈肌的收缩能力和效率，变患者的胸式呼吸为腹式呼吸。腹式呼吸锻炼的关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，随腹腔内压增加而上抬,增加呼吸潮气量；吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。腹式呼吸运动时，尽可能减少肋间肌等辅助呼吸肌的无效劳动，使之保持松弛休息。因此，腹式呼吸可增加潮气量，减少功能残气量，提高肺泡通气,降低呼吸功耗，缓解呼吸困难症状，改善换气功能〔4〕。另有张力军等〔5〕认为腹式呼吸会影响自主神经及心血管系统。 腹式呼吸主要是靠腹肌和膈肌的收缩而进行的呼吸，关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活力。COPD由于肺气肿等病理改变致膈肌下移，收缩效率降低，加之气道狭窄、萎缩，分泌物增多，使气道阻力增加，肺与胸廓的顺应性降低，往往要动员辅助呼吸肌参与呼吸过程。以膈肌活动为主的腹式呼吸，深沉而缓慢，可改变病人的浅促呼吸方式，在提高潮气量的同时减少无效腔，增加肺泡通气量，改善气体分布，从而使病人缺氧症状得以缓解，气促改善。 1.2 缩唇呼吸训练 1.2.1 缩唇呼吸训练方法 患者闭嘴经鼻吸气，缩口唇做吹口哨样缓慢呼气4～6 s，呼气时缩唇大小程度由患者自行选择调整，以能轻轻吹动面前30 cm的白纸为适度〔6〕。缩唇呼吸可配合腹式呼吸一起应用。 通过缩唇徐徐呼气，增加气道内压，延缓气道塌陷。方法为：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇(吹口哨样)缓慢呼气，同时收缩腹部，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇15～20 cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜，每天3次，每次30 min[2]。 1.2.2 缩唇呼吸训练的原理 缩唇缓慢呼气，可产生2～5 cm H2O的阻力。缩唇呼气与非缩唇呼气相比，气道的等压点更向气道远端推移，其次可防止呼气时小气道陷闭和狭窄，有利于肺泡气排除；呼气时间的延长也有利于肺内气体充分排出,防止气道陷闭〔4〕。 缩唇呼吸可提高气道内压，防止气道过早陷闭，使肺内残气更易排出，有助于吸气时吸入更多的新鲜空气。在增加通气量和肺泡换气的同时，使二氧化碳排出增多，改善缺氧和通气/血流比例失调状况。 1.3 对抗阻力呼吸训练 1.3.1 对抗阻力呼吸训练方法 主要用于延长呼气或吸气时间，促进气体从肺泡内排出，减少肺内残气量。患者呼气时自己收拢嘴唇，或采用吹瓶呼吸、吹气囊呼吸和发声呼吸等方法，增加呼气时的阻力，使支气管内保持一定的压力〔1〕。 1.3.2 对抗阻力呼吸训练的原理 对抗阻力呼吸训练可以延缓呼气，使气流下降，提高气管内压，防止支气管和小支气管过早压瘪〔6～8〕。有效地排除肺内残留气体，改善通气/血流比例失调，功能残气量减少，从而减少功能残气量对吸入的新鲜空气的稀释，增加肺泡二氧化碳分压，从而改善气体交换，改善患者的通气功能〔9〕。 1.4 吸气末停顿呼吸训练 1.4.1 吸气末停顿呼吸训练方法 患者取坐位，全身放松，保持安静，缓慢吸气，在吸气末作一停顿，此时会厌和声带仍为开放状态，停顿时间约占呼吸周期1/4，再徐徐呼气。要求吸、停、呼比例在1∶1∶2左右。采用这种训练法能较快使患者的呼吸形态由浅促转为深慢〔10〕。 1.4.2 吸气末停顿呼吸训练的原理 吸气后屏气2～3 s可改善吸入气体分布不均的状态和低氧现象，提高气体交换的效能，并可使部分萎缩的肺泡有机会重新张开〔11〕。其机制可能与机械通气中采用的吸气末正压呼吸相类似，呼吸机在吸气末保持正压，并维持一定时间，以促进肺内气体均匀分布。此训练法在吸气末停顿时亦可使气道阻力和顺应性不同的肺泡区域的气体重新分布，从而改善通气/血流比例〔10〕。 1.5 全身性呼吸体操 1.5.1 全身性呼吸体操方法 全身性呼吸体操指将腹式呼吸、缩唇呼气和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起的锻炼方法，呼吸气功等也属于此列。其步骤如下：①平静呼吸；②立位吸气，前倾呼气；③单举上臂吸气，双手压腹呼气；④平举上肢吸气，双臂下垂呼气；⑤平伸上肢吸气，双手压腹呼气；⑥抱头吸气，转体呼气；⑦立位上肢上举吸气，蹲位呼气；⑧腹式缩唇呼吸；⑨平静呼吸。在进行锻炼时，不一定要将9个步骤贯穿始终，可结合患者的具体情况选用，也可只选其中的一些动作运用，如病情较重可不用蹲位等姿势〔6〕。 全身呼吸体操指将腹式呼吸、缩唇呼气和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起的方法。步骤如下：①平静呼吸；②立位吸气，前倾呼气；③单举上臂吸气，双手压腹呼气；④平举上肢吸气，双臂下垂呼气；⑤平伸上肢吸气，双手压腹呼气；⑥抱头吸气，转体呼气；⑦立位上肢上举吸气，蹲位呼气；⑧腹式缩唇呼吸；⑨平静呼吸。 1.5.2 全身性呼吸体操的原理 锻炼还可使肺通气量增加，呼吸肌做功能力增强，用力呼气后肺泡内残存气量减少，肺泡膨胀程度减轻；锻炼可以改善呼吸类型，提高呼吸效率，增加患者四肢肌肉力量，改善因慢性呼吸疾病而引起的骨骼肌功能障碍；可以改善患者对体力活动的恐惧和焦虑心理，增强锻炼信心，因而有利于提高运动水平〔12〕。 呼吸操可增加病人的体力及活动能力，提高呼吸频率，促进排痰，改善肺通气/换气功能，调节通气/血流比值，缓解气促、缺氧症状，增强呼吸肌肌力和耐力，并调动免疫系统的应急能力，增强免疫功能及体质，从而使减退的肺功能得以恢复。 1.5.3 肌力训练 1.5.3.1 呼吸肌训练 目前常用以下两种：①吸气抵抗负荷法：使用P-FLEX仪，该仪器有6个吸气刻度，6个吸气刻度代表吸气阻力变化，但是吸气流速也随着吸气阻力变化。吸气阻力15min增加最大吸气压的30%。只有当伴有足够的抗阻力运动时最大吸气压增大才能使运动能力增大；②死腔呼吸法：增加死腔和呼气压，训练器底部的刻度盘有3个呼气阻力可供选择。 1.5.3.2 四肢肌力训练 上肢锻炼为两上肢绕圈，30圈／min，每天1次，锻炼从每次5min开始，逐渐增加至每次20min，监测有无气紧及肌肉疲劳，如有则停止增加负荷。下肢锻炼为从每日步行10min开始，每周增加5min，直至每天行走20min，监测有无气紧及肌肉疲劳，如有则停止增加负荷。 1.5.3.3 有氧训练[6] 即耐力训练，主要采用方式及注意点如下：①健身跑：呼衰轻者可用此法，先间歇跑开始，即慢跑30s，步行30s，渐延长慢跑时间，缩短步行时间，最终全程慢跑，20min／次，1次／d；②同时训练呼吸节奏：采用2：2呼吸节奏(即两步一吸，两步一呼)；③运动强度及运动量：步行速度为80m／min，慢跑速度控制在100～120m／min，适宜运动心率在90～140次／min，全过程以轻松自如，不至于气喘、气短的步伐进行。 指导以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运动等方法，可增强患者的体力康复，改善心肺功能，呼吸体操包括：腹式呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动在内的各种体操活动，有氧体力训练有步行、上下楼梯，慢跑等，开始运动5～10 min，每天4～5次，适应的延长至20～30 min，其运动量由慢至快、由小到大逐渐增加。 1.6 各种呼吸训练器的应用 随着呼吸训练的发展，临床上出现了各种呼吸训练器，如膈肌起搏器，经体外膈肌起搏器治疗可使潮气量明显增加，X线下可见膈肌移动明显增加，同时使耐力低的膈肌纤维转变为具有抗疲劳作用的纤维〔13〕。此种方式适合病情较重，不能或不愿意参加前几种锻炼方式的患者〔12〕。FG?1型肺功能锻炼器是一种便携式主动吸气肌训练装置，吸气量测量桶可使患者在训练过程中随时看到自己吸气量的进步，并可用游标标记，激励自己不断提高吸气量。气体流量测量装置可协助患者深慢呼吸形式的形成〔14〕。 2 在COPD患者中的应用 COPD是一种以不同程度的气流阻塞和形成肺气肿为主要特征的慢性呼吸系统疾病。郑俊兰等〔15〕选择COPD缓解期患者（肺功能测定为2～4级）48例（男31例，女17例），个别或集体给予为期6个月的呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操），观察训练前后肺功能的改善情况。结果36例完成试验，呼吸训练后最大肺活量、第一秒钟用力呼气量（FEV1）、第一秒钟用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）、呼吸峰值流速均比训练前明显改善。而吴学敏等〔16〕研究了呼吸训练对缓解期老年重度COPD患者生存质量及日常生活活动能力（ADL）的影响：选择缓解期老年重度COPD患者30例，随机分为对照组和呼吸训练组。对照组予常规内科治疗，呼吸训练组除常规内科治疗外采用缩唇呼吸和腹式呼吸训练3个月，结果训练后呼吸训练组肺功能和ADL与训练前及对照组比较无明显差异，但呼吸训练组呼吸频率与训练前及与对照组比较明显降低，呼吸短促症状明显减轻，生存质量部分提高。有报道COPD患者夜间血氧饱和度（SaO2）的最低值及夜间平均SaO2与患者生存时间明显相关，夜间SaO2越低，则患者预后越差，且生存时间越短〔17〕。焦丽等〔11〕研究呼吸训练对COPD夜间低氧的干预作用：34例COPD稳定期患者采用缩唇腹式呼吸配合人工阻力呼吸训练方法，结果显示呼吸训练后患者FEV1、FEV1/FVC、LSaO2、MSaO2各指标均明显改善，表明缩唇腹式呼吸配合人工阻力呼吸训练能有效地改善肺功能和提高夜间SaO2。 慢性阻塞性肺气肿患者的呼吸肌的锻炼 慢性阻塞性肺气肿患者长期家庭氧疗可提高生活质量和生存率，而呼吸肌的锻炼也是康复治疗的重要内容，通过有效的呼吸肌锻炼可以逐渐增强呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，预防呼吸肌疲劳。呼吸肌锻炼包括非特异呼吸肌锻炼（如散步、慢跑、游泳、登楼梯），特异性呼吸肌锻炼主要是通过增加呼吸负荷的方法锻炼呼吸肌，最简单的方法有吹气球、吹蜡烛，也可进行缩唇呼吸和阻力呼吸锻炼。 下面重点介绍三种呼吸肌锻炼方法： 腹式呼吸锻炼通过腹式呼吸锻炼，可以增强膈肌活动，增加肺通气量，提高呼吸效率。锻炼时卧于床上，取仰卧位，垫好枕头，全身肌肉放松，将左手放于上胸部，右手则平放于腹部，让腹部肌肉放松，进行膈肌呼吸锻炼。吸气时用膈肌吸气使腹部隆起，同时右手随腹壁隆起而轻轻上抬；呼气时则相反，右手轻压腹壁。如此作深而慢的呼吸动作，有助于增加肺通气量。但是应注意保持适当的呼吸频率（14～16次/分）和呼吸深度，每次练习2～3分钟。如果感到疲劳、胸闷、头晕和手麻等则表示锻炼过度，应当及时休息和调整锻炼强度。 腹式呼吸锻炼亦可取坐位或站位进行，但以卧位时体力消耗较少。坐位和站位腹式呼吸锻炼的方法与卧位相同。坐位法，可坐在高度适合的椅子上，身体轻微前倾，双膝、双足微微分开，与肩同宽，双手 轻置大腿上。站位时双足微分开站稳，身体略前倾，双臂自然下垂。 缩唇呼气慢阻肺病人或老年人劳累或过度活动后，常会气喘吁吁，即张口吸气，继而口唇收缩如吹口哨，缓缓将气体呼出，这是一个很自然的反应。因为吹口哨状呼气能使呼吸道保持通畅，防止过多气体潴留在肺内，从而提高呼吸效率。缩唇呼气锻炼即根据这一现象设计。缩唇呼气锻炼过程中，呼气时口唇缩小，呈吹口哨状，徐徐将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续4～6秒，然后用鼻子轻轻吸气。可根据自己的感觉来调节缩唇程度和呼吸深浅，并使呼气时间略长于吸气时间，一般呼气时间为吸气时间的2倍。每天练习数次，每次不超过10分钟，也可适当延长。缩唇呼气可与腹式呼吸锻炼结合进行。 负荷呼吸锻炼通过负荷呼吸锻炼可以增强呼吸肌力量和耐力。具体方法为通过吸气阻力器进行呼吸锻炼，该阻力器通过特殊设计的弹簧或单向阀门调整吸气阻力。锻炼前先测定最大吸气压力，然后将压力负荷呼吸器的吸气阻力调节为最大吸气压力的40％，每次练习20分钟。吸气时因遇到阻力，使呼吸肌得到更大程度的锻炼。以后根据呼吸肌力的增强而逐渐增加锻炼强度，如同举杠铃锻炼，通过逐渐增加杠铃重量，使手臂肌肉得到锻炼。 出院指导 告诉患者与家属慢性阻塞性肺疾病患者应避免烟、尘吸入，要坚持不懈有效地康复训练，嘱家属督促实施，嘱患者做到生活有规律，劳逸结合，天气骤变时注意保暖，预防感冒，一旦出现呼吸道感染应及早治疗，加强营养，适当体育锻炼，增强身体素质，定期门诊随诊。 3 小 结 本文介绍了几种呼吸训练的方法及其原理，总结了呼吸训练在COPD患者中的应用。呼吸训练可在呼吸内科和胸外科等相关科室作为疾病康复期和围手术期的常规护理，是一种重要的护理干预手段。呼吸训练可应用于多种呼吸系统疾病。但由于各种原因，有些研究很难评价其效果。把呼吸训练纳入到呼吸系统疾病康复的实践中，已是学者们的共识。同时由于其机制研究有限，在疗效评价和生理学指标检测上也有待补充，所以在适应证、训练量和强度上还不明确，尚需深入探索。 美国胸科协会(ATS)定义肺康复治疗是通过准确地诊断和治疗，心理支持和教育，根据患者具体情况，制定综合性多学科方案，用以稳定、逆转肺疾病的病理生理和病理心理的改变，争取患者在肺功能损害和全身情况欠佳下，能发挥最大的呼吸功能潜力，从而尽可能恢复生理及社会功能[7]。这就意味着肺部康复治疗的目的在于减轻症状，增强呼吸功能以及提供生活质量，了解和接受部分功能丧失是无法改变的。但是大量的数据显示COPD患者康复的近期疗效还是比较乐观的[7，8]。有效的肺康复治疗主要包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。目前运用最多的肺康复治疗包括呼吸生理和肌肉训练，训练的肌肉主要包括呼吸肌和外周四肢肌。尽管一部分的研究显示呼吸康复并没有明显提高患者的肺功能，但是，呼吸康复的确能给这些患者带来多方面的益处，包括呼吸困难、运动耐力和健康状态的改善[6]。有资料显示:运动康复后，呼吸困难和生活质量也得到改善。8~12周的运动康复所得到的益处可持续长达两年[7~9]。因此，COPD的康复治疗主要目标有：①减轻症状；②尽可能恢复肺功能；③减少残障的发生[10]。本次研究中康复3个月后的呼吸功能测试数据显示FVC、FEV1、FVC%均较康复训练前有显著的提高（P<0.05），说明康复训练的确对COPD患者的呼吸功能有改善作用。 以排痰为主要内容的“肺物理学疗法”、“胸部物理学疗法”作为COPD的一种治疗方法，在人工机械通气时预防呼吸机相关肺炎、尽早脱机过程中起着重要作用。近年来，一些国家的学者对“胸部物理学疗法”有更新的解释，即呼吸功能康复训练不仅仅局限于胸部，凡与呼吸有关的物理学疗法(包括精神心理的康复支持)统称为“呼吸物理学疗法”[11]。 COPD最常见的呼吸肌疲劳问题通常是指肌力和耐力的下降，近来研究认为其可能机制为：①炎症介质对肌肉功能的直接损伤。炎症介质加速了通过泛素一蛋白酶体通路介导的细胞蛋白的降解，进而导致肌肉组织质量的减少和出现临床上所谓的“肌肉消耗”出现[10]。同时，炎症介质可增加肌肉的氧化应激反应和活性氧簇的产生，从而直接损伤肌蛋白，造成肌肉功能障碍。②营养不良导致肌肉的萎缩。营养不良会导致ATP酶等的活性下降，加重能量供应障碍，从而加重肌肉疲劳和萎缩[12]。③低氧血症：常见于COPD患者，低氧血症导致血液中含氧量减少，肺血管阻力增高，为抵抗阻力，肺动脉压力逐渐增高，从而引起右心室功能衰竭[13]。右心衰竭造成心输出量的减少，使全身多器官缺氧加重，包括呼吸肌，进一步促使呼吸肌疲劳。④高碳酸血症：在急性重症呼吸性酸中毒的患者，高碳酸血症会导致肌酶活性和功能的损伤，造成肌肉疲劳和功能障碍恶化。肌力训练的目的主要是通过正确的训练方式以增强呼吸肌的肌力和耐力，提高患者的活动能力，使之适应日常生活，结合其他治疗，预防呼吸衰竭的发生，提高患者的生活质量。COPD患者由于肺气肿致使膈肌明显降低，不少患者平静呼吸时膈肌几乎不动，患者须借助辅助呼吸肌进行呼吸运动，使耗氧量增加，再加上COPD患者呼吸肌无力，进一步加重了肺内通气功能障碍，使机体长期处于低氧状态。腹式呼吸的重建，可提高肺的伸缩性和肺泡通气功能，降低呼吸功耗，缓解呼吸困难，膈肌活动幅度每增加1cm，即可增大肺通气量250～300ml。 通过不同的康复方式,患者呼吸困难,生活质量均得到改善,提高呼吸效率.近年来，对COPD的认识有了长足的进步，特别是COPD对全身影响的问题，得到更多的认识和重视。尽管康复治疗不能改善肺功能，但却可以改善呼吸困难、运动耐力和健康状态等。 综上所述，康复治疗可以逆转COPD对全身的影响。从而改善患者的总体健康状况。 【参考文献】 区丽明.膈肌深呼吸:哮喘病人的康复锻炼〔J〕.国外医学·物理医学与康复学分册，1994；14(1):16?7. 汪丽芳,庹 焱,孟广义.呼吸训练在疾病康复中的应用进展〔J〕.解放军保健医学杂志,2000；2(3):60?1. 王长虹,丛 中.临床心理治疗学〔M〕.北京:人民军医出版社,2001:175?6. 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