混合散光配镜原则讨论：MPMVA还是保留调节？

近期的学术争鸣也让我收获不少，不论看大咖们华山论剑还是自己思考，柳暗花明后自然豁然开朗。理不辩不明，我们的革命友谊也是在这种学术争论中越来越深厚了。本文属个人见解，有不到之处还请同行批评和指正——鸡蛋和鲜花都欢迎！

今天看到毛欣杰教授的新文中提到：用中高度远视的配镜原则来对待等效球镜度为低度屈光不正的混合散光是误区。很有启发。但我自己却有一些不同的看法，认为这个说法是有条件的——和散光量密切相关！

一、用等效球镜度判断混合散光的离焦性质

“

昨天提到在儿童混合散光的配镜原则中（混合散光配镜原则与正、负柱镜形式的选择——我的一点看法 梅颖），先做等效球镜度换算，判断混合散光的离焦性质是近视性还是远视性。如果是远视性，则按等效球镜度的正镜量和生理调节张力的关系，保留一定的调节；如果是近视性的，按MPMVA原则配镜，不保留调节张力。（这里我非常认同温州医科大学毛欣杰教授提的生理调节张力的概念，生理调节张力不等同于生理性远视的概念。）

为什么呢？因为：

在中高度远视中，不戴镜时需要更多的调节，在睫状肌麻痹验光后的恢复过程中，还是会容易引起过度的调节张力紧张（远视），而使得复光后表现出来的远视偏低。所以我们要用散瞳验光处方-生理调节张力量（即保留一定的调节量）的方法，在睫状肌麻痹验光后直接给配镜处方。

而在低度远视、正视和近视的儿童中，在睫状肌麻痹验光后的恢复过程中，不戴镜时是没有调节刺激（近视）的（近视眼远点近，看近不需要调节），也不存在“生理调节张力”的问题了，所以，我们复光后按MPMVA原则配镜。

混合散光是属于中高度远视？还是低度远视？还是近视？——用等效球镜度的方法判断就可以。但是，混合散光的等效球镜度多是低度远视或低度近视，那是否我们就用，“没有调节刺激或者低调节刺激”的近视性的原则——复光后MPMVA原则配镜呢？

 

二、等效球镜度判断混合散光离焦性质的缺点

这里引出了一个问题——等效球镜度评价混合散光离焦性质的缺点在哪里？等效球镜度计算为低度远视或低度近视时，其调节状态与真实的低度远视/低度近视相同吗？

我们知道，等效球镜度其实表达的是混合散光最小弥散环的位置。最小弥散环，并不是“点”（无散光时，视网膜成像就不是最小弥散环而是点了）。当散光大时，最小弥散环也很大，此时，如果不矫正散光，即是最小弥散环落在黄斑中心凹附近（低度远视/低度近视状态），也是很模糊的。——最小弥散环/等效球镜度只是一个理论上的计算值，不能反映视觉质量！

当散光量小的时候，小弥散环也不会大，视网膜成像相对清晰，此时的状态确实类似于低度屈光不正，我们完全赞同用MPMVA原则。

然而，当散光量大的时候最小弥散环也大，视力是不好的，此时会不会出现因为无论怎么调节，都无法获得良好的视觉效果而造成调节波动，或造成额外的调节刺激呢（类似中度远视状态）？进一步说：散光大的混合散光眼，在睫状肌麻痹验光后的恢复过程中，不戴镜时的调节状态也是不稳定的，或有可能容易造成调节张力增加的情况呢？

这使我回想起自己遇到过的几个非常典型的高散光病例。在未矫正散光时，验光都非常不稳定，即使做了睫状肌麻痹验光，复光后的验光结果波动都很大——很不容易获得准确的验光结果！（其中有一例非常典型，我曾经在我的博客文章中发布过：高度散光造成的视疲劳一例http://blog.sina.com.cn/s/blog_66dd29390101aom7.html ：文中的患者双眼高度角膜散光，多次客观、主观验光过程中发现患者屈光状态波动很大，后来我们按角膜散光做了toric RGP，矫正角膜散光后再做验光，才获得稳定的验光结果。）从我们自己的临床经验看，当散光大的时候，调节是波动很大的，在高散光的儿童中尤其明显。

也就是说，很有可能：高散光混合散光的儿童，复光的过程中调节波动大，有可能会造成调节张力增加，即是：此时还应该按“等效球镜度远视，保留一定调节原则”睫状肌麻痹验光直接给处方。

 

三、寻找文献支持

为此，查阅到几篇相关文献，并得到以下结论：

1. 未矫正的显著散光对调节有影响，多表现为调节精准度下降（以调节滞后为主）, 散光越高对调节影响越明显。^{【1】【2】}

2. 在小鸡的动物实验中，散光影响小鸡的调节功能。^【3】