润燥解毒汤治疗干燥综合征临床观察_普灵阁主

杨光辉 郏月琪上海中医药大学附属曙光医院 (上海200021)
【摘要】目的 观察润燥解毒汤治疗干燥综合征的临床疗效。方法 对22例患者以润燥解毒汤加减治疗3个疗程(12周)。结果外分泌腺功能总积分较治疗前有明显改善，总有效率为86．4％：治疗后，体征及相关检查的总积分较治疗前显著改善(P<><><>
【关键词】 干燥综合征；中医药疗法：润燥解毒汤
干燥综合征(SjOgren’ssyndrome，SS)是一种以累及外分泌腺体为主的慢性炎症性自身免疫病在我国人群的患病率为0．3％～0．7％，多见于30—50岁女性。本病目前尚无根治方法，主要是采取措施改善症状．控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继发性感染。而中医有可能为治疗本病另辟蹊径。我们以润燥解毒汤治疗ss．对治疗前后患者泪腺、唾液腺为主的外分泌腺功能进行评价比较．旨在通过这种量化
分析对中医治疗的疗效进行客观评价。
1 资料与方法
1．1临床资料22例病例均为2004年11月一2005年4月在曙光医院门诊和住院部就诊的干燥综合征患者。均为女性；年龄31～75岁，平均54岁；病程3个月12年，平均近5年。原发性干燥综合征(ISS)15例，其中曾出现肝功能损害3例，包括1例被诊断为SS合并原发性胆汁淤积性肝硬化(PBC)，2例曾出现血小板减少。继发性干燥综合征7例。7例中继发于系统性红斑狼疮
者(SLE／SS)2例，其中1例伴有肺问质病变，继发于类风湿关节炎者(RA／SS)5例。
1．2 病例纳入标准和排除标准病例纳入标准：①符合ss西医诊断标准[2]；②符合中医阴虚内燥证[。病例排除标准：参照《中医新药治疗干燥综合征的临床研究指导原则》中的有关标准(后简称《原则》)，①年龄在18岁以下或75岁以上者，妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对本药过敏者；②合并心血管、脑血管、肝肾及造血系统等严重原发性疾病者，精神病患者；③晚期的淋巴组织增生和淋巴瘤患者；④类风湿性关节炎

按关功能分级的IV级、症状轻重分级的重度以上患者，红斑狼疮活动期及结节病患者：⑤不符合纳入标准，未按规定用药．无法判断疗效，或资料不全等影响疗效和安全性判断者。
1.3症状观察依照《原则》，并参考相关研究文献设置SS外分泌腺功能评分表。其中包括症状积分、舌象积分和眼科检查积分3部分．3项之和为总积分。症状积分又包括口干积分、眼干积分以其他症状积分。
1．4实验室检查包括血液学(血液常规、血沉ESR)、免疫学(抗SSA／Ro抗体、抗SSB／La抗体、类风湿因子RF、抗核抗体ANA)、眼滤纸试验(Schirmer’Stest)、角膜荧光染色试验(KCS)、泪膜破碎时间(BUT)。SLE／SS患者随访抗双链DNA及补体C3。
1．5 治疗方法
1．5．1 中医治疗方法 自拟润燥解毒汤，药物组成：石斛30 g，北沙参(和／或南沙参)l5 g，玉竹9 g，麦冬12 g，五味子6g，枸杞子9 g，炙龟甲30 g，白芍药12 g，山萸肉9 g，乌梅6 g，凌霄花9 g，蛇莓30 g，紫菀9 g，生甘草5g。眼干伴灼热疼痛者加菊花9 g、决明子(包)10 g，伴关节疼痛加稀莶草9 g、秦艽6 g、络石藤9 g、乌梢蛇9g，伴干咳者加川贝9 g、芦根30 g，伴腰膝酸软，潮热者加淮牛膝9 g、女贞子9 g、旱莲草9 g、生地黄、熟地黄各15g，见舌苔腻者加木瓜9 g、生米仁30 g等。中药全部由我院中药房提供。每日一剂，煎取200ml，早、晚2次于饭后温服。4周为1个疗程，治疗3个疗程后观察疗效。
1．5．2 西药治疗 l5例SS病例中l4例观察期间均未联合应用任何西药，1例SS合并PBC患者予优思弗250mg，2次／d。2例SLE／SS中1例予小剂量激素强的松l5～20rag／d，1例因症状控制良好，未予西药治疗；5例RMSS均予甲氨蝶呤(MTX)7．5mg，1次／w，叶酸5mg，1次／d。疗程同中药治疗。
1．6症状、体征疗效判断方法根据治疗前后SS外分泌腺功能积分法，按下列公式评定疗效：(治疗前总积分一治疗后总积分)／治疗前总积分x100％；>50％为显效，25％一50％为有效，<>
1．7 统计学方法根据不同资料类型分别采用t检验、方差分析、两相关样本秩和检验。
2 结果
2．1 临床疗效
2．1．1治疗3个疗程后疗效治疗l2周后，患者外分泌腺功能总积分与治疗前有所改善，显效3例，有效l6例，无效3例，总有效率为86．4％。其中原发性干燥综合征显效2例，有效11例，无效2例，有效率为86．7％；继发性干燥综合征显效1例，有效5例，无效1例，有效率为85．7％。治疗前与治疗3个疗程后患者外分泌腺功能积分比较。(表1)
2．1．2 治疗各疗程患者症状积分改善情况(表2)
2．1．3 治疗后血常规、血沉的影响(表3)
2．2不良反应观察15例原发性干燥综合征患者中有l例在治疗过程中免疫性血小板减少复发，激素治疗后好转：7例继发性干燥综合征患者中有l例SLE／SS在治疗3个月时出现肾小管酸中度，予中药并配合枸橼酸钾治疗，症情好转。此外患者在治疗期间无其他内脏系统损害发生。治疗过程中22例患者均未出现药物不良反应。
3 讨论
中医学本无“干燥综合征”病名，根据本病以口眼干燥为主症的临床特点，1989年全国中医痹病委员会将本病明确命名为“燥痹”。经云“燥胜则干”，刘河间提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，可知燥之为病，阴虚津亏是其病本[。中医学认为，燥痹是因素体阴虚，或感染邪毒而致津液生化不足，清窍、关节失其濡养所致。对于燥痹的病因从理论上归纳起来又有内外之分，《类证治裁》说“燥有外因，有内因镲因于内者，精血夺而燥生”，外燥责之于六淫之燥邪，内燥则因于阴虚赢弱之体质。临床观察显示本病内燥者居多。本病多见于女性，患者年龄多集中于5O～6O岁。阴虚津亏正是其体质特点。总结中医对燥痹病机的认识，有几点值得我们重视，一是阴虚与脏腑辨证。《诸病源候论》曰：“目肝之外侯也镲泣竭则目涩，若脏腑劳热，热气乘于肝，而冲发于目，则目热而理也，甚则赤痛{=I，“手少阴，心之经也，其会通于舌。足太阴，脾之经也，其气通于口。府藏虚热，气乘心脾，津液竭燥，故令口舌干也。”可见五脏皆可为燥。津液经肺之宣肃，外敷皮肤、毛发、头面官窍，发挥其濡养肌肤、润泽皮毛、滑利官窍作用；内则下达布散水精以滋润、濡养
脏腑组织。肺脏受邪，津液输布障碍．则诸脏腑及官窍失其濡润；脾虚失运，津液上承受限，因而口腔及头面诸窍失于濡润，脾胃互为表里，脾阴不足则胃燥津伤。相互关联；肝开窍与目，肝木失于疏泄或者肝阴不足，则目失之濡润故干涩，泪少甚至无泪；肾为先天之本，各脏腑之阴均赖于肾阴滋生涵养，若肾精亏损，则诸脏腑之阴充养无源，肾阴亏虚无以滋养四肢百骸、五官九窍，因此出现一派阴虚内燥之象。肝肾阴虚是干燥综合征最常见的证型，肝藏血、肾藏精，精血同源，互生互化，肝肾失养则精血不足，津液枯竭，则燥象由生。当代医家认为本病多在肺、胃、肝、肾。其中又以肝肾阴虚为多。二是燥毒致病的病机。傅宗瀚等提出：燥痹病机即“燥毒”。本病病因病机不同于传统认知的“燥”。赵智强强调毒邪致病具有暴戾性、多发性、顽固性、内损性、依附性特点，干燥综合征与之相符。考虑到本病病程迁延难愈，常可入里伤及内脏，有别于中医经典中所言“秋燥”证，当属燥毒为病。三是血瘀津枯的病机。叶天士指出：“燥为干涩不通之疾。”中医理论认为，津血同源，互生互化，津之浊者溢于脉则为血，沣亏则血虚，血瘀则津枯。气虚则推动无力，瘀血内停使津液的敷布失司，进一步加重病情。津、气、血在这个过程中环环相扣，一损俱损。自拟润燥解毒汤中以石斛为君，具有益胃生津、滋阴清热的功效，能增益肺脾肾之阴液；效法古方生脉散及沙参麦冬汤补益肺胃之阴，其中生脉散益气生津敛阴为主，沙参麦冬汤益养肺胃阴津为主；取紫菀以宣肺布津，且其滓液润养清窍；因多病位在口眼，取方用药也以此轻清之品为首选，取枸杞子、白芍药养肝阴，又取山萸肉味酸温，滋厥阴之液，收少阳之火；炙龟板则增肾液，滋阴潜阳，壮水制火。两药同用则滋毓肝肾，山萸肉又和乌梅等“酸甘化阴”；唯有别于常法者，取蛇莓、凌霄花，蛇莓清热解毒、散瘀消肿，凌霄花既能清热解毒又能活血化瘀，与蛇莓相配伍，佐其清热解毒之功效，又可协同化瘀之功。甘草少许调和诸药，又防蛇莓之小毒。眼干甚、目赤疼痛者加菊花、决明子以清肝火、明目；关节酸痛、腰膝酸软者加牛膝、杜仲等增强补肝肾之力，关节疼痛者多加稀莶草、秦艽、络石藤，痛剧加乌梢蛇；腮腺肿大者加用川贝、象贝、夏枯草、炙鳖甲；胃脘嘈杂者加黄连、吴茱萸以清肝和胃；若虑其脾虚湿热内蕴，则用生薏苡仁、木瓜化湿又可舒络蠲痹。制方时吸取古训与经验，故而选药忌温燥之品。以防更伤阴液。应用润燥解毒汤治疗原发性或继发性干燥综合征。都取得较好的疗效，能显著改善患者的泪腺、涎腺为主的外分泌腺的功能，尤其在治疗的第一疗程时，症状改善尤为明显。本方既补肺胃之津亏。又兼益肝肾之阴，加减灵活，养阴潜阳，解毒化瘀。这里要提出的是我们选方用药之原则，不以见目赤口焦、身热、关节痛即以为燥毒甚；不必见舌质瘀斑、肌肤甲错方言瘀。而是从其病因病机论治。解毒化瘀贯穿始终。
由于自身免疫性疾病病因的复杂性和它对多系统的损害性．在中医辨证治疗的同时，应认识到疾病的转归预后，从疾病的整个病变过程出发，结合辨病施治，以求提高临床疗效。
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