中诊

素问.刺热……分候法

舌诊时（高亮顺，抓纠刮讲，下络明）

1，医者姿势应略高患者，俯视口舌部位

2，患者可采取坐位或卧位，光线必须直接照射舌面，使舌面明亮

3，望舌顺序：

先看舌尖，再看舌中舌边，后看舌根部。

先看舌质，再看舌苔

①看舌质：主要看舌质的颜色，光泽，形状及动态。

②看舌苔：主要看舌苔的有无，色泽，质地及分布状态

4，望舌时，既要快又要准确。若一次判断不准，可让患者休息片刻，再重新望舌。

5， 当舌苔过厚时可刮舌

6，对舌部味觉，感觉等询问

7，根据临床需要，可察看舌底络脉

舌诊内容主要包括，望舌质与望舌苔两部分。

（1）望舌质，包括望舌神（荣舌、枯舌）、望舌色（淡红、淡白、红、绛、紫）、望舌形（老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕）、望舌态（痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩）。

（2）望舌苔，包括望苔质（厚薄、润燥、腻腐、剥落、偏全、真假），望苔色（白、黄、灰黑）

（3）望舌下络脉

再完美一点，就是再答一下舌诊的意义

（1）分病位深浅

（2）分病邪性质

（3）辨邪正盛衰

（4）看病势正退

（5）推病情预后

一、舌诊

（1）舌诊的内容

①望舌质（舌体）；望舌神、舌色、舌形、舌态

②望舌苔；望苔质、苔色。

（2）正常舌象：舌淡红，苔薄白，舌体柔软，活动自如，位置正中，台揩之不去，其下有根。

（3）望舌质（体）

1、舌神：主要表现在舌质的荣枯和灵动方面。

①有神：舌色鲜明，舌质滋润，舌体活动自如－主病轻，预后良好。

②失神：舌色晦暗，舌质柘涩，舌体活动欠灵－主病理，预后较差。

2、舌色：

①淡白舌：虚证、寒证、气血两亏。

②红舌：热证。

③绛舌：外感温病热入营血，内伤阴虚火旺，血瘀。

④紫舌：热盛伤津，气血壅滞，寒凝血瘀。

⑤青舌：主寒凝阳郁，瘀血。

3、舌形：

(1)·老舌：实证

(2)·嫩舌：虚证。

(3)·胖大舌：因水淡痰饮，阻滞所致，舌淡白，胖嫩，苔水滑：脾胃湿盛虚浊相搏上渍。脾肾阳虚，舌质红，胖大，苔黄腻。

(4)·肿胀：

a、心脾有热，气血上壅引起的－舌鲜红，伴疼痛，肿胀

b、邪热夹酒毒上壅－舌紫

c、中毒致血液凝滞－毒紫晦暗。

(5)·瘦薄：主气血两虚，阴虚火旺。

(6)·点舌：均为热毒炽盛，深入血点

a、红点－主温毒、热毒、湿热。

b、白点：主脾胃气虚而热毒入冲，将糜烂。

c、黑点：主血热而气血壅滞。

(7)·芒刺：热邪内结，邪热亢盛。

(8)·痰斑：外感热入营血，内伤引起血瘀。

(9)·裂纹：主热盛伤阴，血虚不润，脾虚湿侵。

(10)·光滑：胃气将绝之候，胃阴枯竭，胃气大伤。

(11)·齿痕：主脾虚、气虚、湿盛。

(12)·舌下络脉：将舌尖翘起，舌底脉细可见，舌系带两侧，当金津，玉液穴处，隐隐可见两条较粗的青紫色脉络。

a·正常：脉络不粗，不分枝、瘀点。

b·舌下紫或紫黑小疱：肝郁失疏，痰血阻络。

c·络脉青紫且粗张：寒凝血瘀或痰热内阻(意义与青紫舌相似)。

4）望舌苔：

1、苔色：

白苔：表证、寒证。

黄苔：里证、热证

灰苔：里热证、寒湿证。

黑苔：里证，热极，寒盛。

2、苔质：

厚苔：邪盛入里，痰饮食湿积滞

薄苔：正常或主外感表证、内伤轻病。

润苔：正常，痰中津液未伤。

燥苔：热盛伤津或阴液亏耗，阳虚气不化津致燥气伤肺。

滑苔：寒，湿。

腐苔：食积，痰浊，内痈，湿热如糜。

腻苔：湿浊，痰饮，食积，湿热，顽痰。

①黄厚腻：痰热、湿热、暑湿、湿温、食滞、湿痰内、腑气不利。

②白滑腻：寒湿、湿浊。

③白腻：脾虚湿重。

④厚腻不滑：时邪夹湿。

⑤白腻不燥：自觉胸闷，脾虚湿重。

⑥白厚粘腻：口中发甜，脾虚湿热，所取上泛。

剥苔：①光剥苔：胃气将绝之候。

②地图舌：气阴不足，过敏体质

③花剥苔：胃之气阴两伤。

三、按诊：临床上以按肌肤，按手足，按胸膜等为常用。其外有按俞穴。

1手法：

(1)触法：用手指轻触患者皮肤

了解浅部凉热，润燥情况。

(2)摸法：用手稍用力寻抚局部，探明局部的感觉情况及肿物形态大小等。

(3)按法：用手指重力按压局部，了解深部有无压痛，肿块的形态、质地、肿胀的程度、性质。

(4)叩法: 用手叩击身体某部位，使之震动，然后感受叩击产生的叩击音，波动感，震动感及患者的反应。

a，直接叩击法

b，间接叩击法

有掌拳叩击法及指指叩击法

·按腹部：

1）辨凉热①腹壁冷，喜暖，手按之抚者－虚寒证

②腹壁灼热，喜冷，勿按放者－实热证。

2）辨疼痛①腹痛喜按者－虚证

②腹痛拒按者－实证

③按之局部灼热，痛不可思－内痈。

3）辨腹胀①腹胀满，按充实，有压痛，叩之重浊－实满。

②腹膨满，按之不实，无压痛，叩之作空声－气胀，属虚满。

③腹部高度胀大，如鼓之状－膨胀。

4）辨痞满：（自觉心下或胃脘部痞寒不适，胀满症状）

①按之柔软，无压痛－虚证

②按之较硬，抵抗感、压痛－实证

③脘部按之有形胀痛，推之漉漉有声－冒中有水饮。

5）辨积聚（腹内结块）

①痛有定处，按之有形而不移者－积、属血分

②痛无定处，按之无形而聚散不定－聚，属气分。

6）辨结胸①胃脘胀闷，按之则痛－小结胸

②胸骨腹硬满疼痛且拒按者－大结胸。

7）①左少腹作痛，按之累累有硬块者－肠中有宿类

②右少腹作痛，按之疼痛，有包块应手者－肠痈。

3、按手足

1）①手足俱冷－阳虚阴盛，属寒；手足俱热－阳盛或阴虚，属热

(注意：内热炽盛，而阳郁于里不能外达的四肢厥冷，却是寒热实证)。

②手足的背部较热－外感发热；手足较热－内伤发热

③额上热手心热－表热；手心热额上热－里热。

浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实

四、望小儿指纹（3岁以内小儿，代替脉诊一种辅助诊断方法）

1、指纹：即食指内侧络脉－手太阴之脉分支而来。

2、诊察：

a，让家长抱小儿于光线明亮处

b，医生以食中两指夹住小儿指端从命关向风关轻轻推按，指纹容易显露。

3、

风关：食指第一节。

气关：食指第二节。

命关：食指第三节。

4、正常：色泽浅红，红黄粗兼，隐隐可见。

5、病理：

①浮沉分表里②红紫辨寒热③淡滞定虚实④三关测轻重。

脉诊操作方法

一，患者体位:

1，正坐位或仰卧位，前臂自然向前平展与心脏在同一水平面

2，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下垫脉枕

3，寸口部位充分伸展，局部气畅通

二．医生指法

（1）选指

医生用左手或右手的食指、无名指指目是指尖和指腹交界棱起之处，诊脉者的手指指端要平齐，手指略呈弓形与受诊者体表呈45度，这样的角度可以使指目紧贴于脉搏搏动处（脉脊）

（2）布指

（关脉的中心点，正对尺骨小头的高点），然后食指按在) (肘侧)定尺。

如病人的手臂长或医布指宜疏，反之宜密。

（3)运指

医生运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。常用的指法有举、按、寻、循、总按和单诊等，注意诊察患者的脉位（浮沉）、脉率（单位时间、至数）、脉律（均匀度、是否歇止）、脉形（大小、长短等）、脉力（虚实强弱）、脉势

（紧张度与流利度等）及左右手寸关尺各部表现。

常用具体指法：

a,举法(浮 )是指医生用较轻的指力候脉的方法。所谓“用力较轻”，是说医生候脉所用的三指自然放置在脉脊，并触摸脉脊，以体察浮位脉象的方法。亦称“轻取”或“举法”。

b，按法(沉取) 是指医生用较重指力候脉的方法，所谓“用力较重”“按法”。

c，寻法 从轻到重，左右推寻，，多在“中取”部位或稍作轻重调整的位置，“推筋着骨”寻伏脉，或移位寻反关脉等。

d，循法 切脉时三指沿寸口长抽循行，诊察脉之长短，比较寸关尺三部脉象的特点。

e，总按 三指同时用力诊脉的方法，以便从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态，脉位的浮沉等，总按时一般指力均匀。

f，单诊 用一手指诊察一部脉象的方法，主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的形象特征。例如单独用食指候寸脉，单用中指候关脉，单用无名指候

(4)，平息

医生调匀呼吸，保持呼吸调匀，清心宁神，可以自己的呼吸计算病人的脉搏至数，另一方面医生思想集中以辨别脉象。

(5)．切脉时间 一般每次诊脉每手应不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜。难以短时候准之脉，时间尚须延长。诊脉时需注意每次诊脉的时间至少应在五十动以上，一则有利于仔细辨别脉象变化，再则切脉时初按和久按的指感有可能不同，对临床辨证有一定意义，所以切脉的时间要适当长些。

脉诊：

指力：轻举重按委求寻，动静结合候五十，

正常脉：三部缓浮大疾除，不长不短应中各和，

鉴别：一比类脉：1、脉位相似：1)脉位浅：洪、浮、濡、散、芤、革

2)脉位浮：沉、伏、牢、弱。

2、脉数相似：1)脉率快：数、疾2)脉率慢：迟、缓

3)律不齐：促、结、代、涩。

3、脉形相似：

1)脉宽大：大、洪、芤。

2)脉细小：细、微、濡、弱

3)脉体长：长、弦

4)脉体短：短、动。

5)脉紧张：弦、革、紧、牢。

4、脉势相似：

1)脉动：濡、弱、软。

2)脉有力：实、洪。

二、对举脉：

1、脉位：浮、沉。

2、脉数：迟、数。

3、脉形：滑涩、洪细、紧缓、长短。

4、脉势对举：虚实、微伏。

脉象主病：浮主表证洪热盛，濡虚湿证散脏绝。芤主失血与伤阴，革为亡血失精漏。沉里伏厥邪痛闭，弱虚牢疝寒积癥。迟寒缓脉脾虚湿。涩瘀气滞结痰淤。数热疾竭元气脱，促热淤积动痛惊，虚虚细湿劳损虚，微主暴脱阴阳虚，代痛损伤脏气衰，短与气郁与气损，实实滑实痰实热，弦痛痰饮肝胆病，紧寒痛证与宿食，长主热证阳有余，大脉健康与病进。

按虚里：虚里位于左乳下心搏动处为“诸脉所宗”，按索虚里搏动的情况可以了解宗气的强弱，病在虚实，预后之吉凶。

①正常：虚里按之应手，动而不紧，缓而不急

（宗气充盛）。

②虚里动微而不显为“不及”－宗气内虚。

③动而应衣为“太过”－宗气外泄。

④按之弹手，洪大而搏－危重证候（注意：孕妇胎前产后，劳瘵病者）。

⑤动欲绝而无死候的－痰饮等证。

如何按虚里？

1、病人取坐位或仰卧位，医生居病人之侧或对面；

2、暴露胸部；

3、按部位：左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，心尖横动处；

4、感觉动气的强弱；

5、感觉动气的至数和聚散。

腧穴检查步骤(修甲暖手肌肉松，指力取穴标志从)

1，医生修指甲，冬天暖手

2，患者姿势要正，肌肉放松

3，请患者宽衣露胸，医生用右手食指的指腹在膻中穴进行试压，再用同样指力在膻中穴的上下右右试压，比较穴位与非穴位的指力强度

4，在取穴时，要充分利用体表标志

一般胸部先定膻中穴，上腹部先定中脘，下腹部先定关元，在背部先定与肩峰平行的大椎穴等等

检查方法用拇指或食指对患者经络循行线和穴位进行触按，以寻找阳性反应物及反应点

滑动法：是用拇指指腹沿经络线，轻轻滑动，便于发现表层的“阳性反应物”。适用于四肢穴位的检查。

按揉法：是较滑动法用力稍重，便于发现皮下组织的“阳性反应物”。

移压法：是以拇指侧腹沿经络，穴位推察，适用于胸背部、腰部和郄穴的检查。