六、下利、腹泻

  经方常见疾病治症：下利、腹泻

【导读】

大便在中医是一个非常重要的症状描述，其中下利又分为很多种。寒会下利，热会下利，便秘也会下利，心肺问题也会造成大便不规则。如何辩证？如何治疗？

【辩证诊断】

1、热利的主症：手脚不寒、便臭、脉数（代表里面发炎了）。比如痢疾属于热痢。寒利下利清谷，比如霍乱、伤寒的下利。

2、热利有屁而射远，寒利无屁不射远。寒利一日数次即危，不能数十次。

3、眼诊：肾区大，肾阳不足，腹泻-->阳虚时阴会变大，水会反侮到土，所以容易腹泻。

4、利者，泻稀粪也。大便滑溏，亦近乎利。清谷者，食谷不化，清粪中带有谷也。胃主容纳，脾主磨化。胃气降则善纳，脾气升则善磨。脾阳下陷，不能磨化食谷，中气凝滞，水不能由小肠化入膀胱，遂入大肠而为下利。无病之人，三焦相火、小肠丙火升于脾土之下，中气强旺，故脾经不陷。肝阳上达，疏泄之气畅，故小便通调，而大便不溏。此病虽脾经不升之过，而肝肾二经亦有连带之过。肝经之过，在不能疏泄水气，故湿停而脾陷。(温达肝阳。)肾经之过，在不能封藏相火，故火泄而脾陷也。(降胆敛肺，以藏相火。)如无他经关系，只温燥脾土。

5、小肠不升分水难者，水谷入胃，脾阳消磨，经小肠丙火与三焦相火之热力，运动变化，水气渗入膀胱，谷渣输人大肠，是以大便干而小便利。土湿流通，中气健运，百病不生。丙火不升则陷，陷则化寒，寒则无运动之热力，故水与谷渣都入大肠而生泻利也。(温补中下。)小肠丙火，在中气之间。

6、浊、带、遗、利，浊者，小便后有白物；带者，阴户常有水湿稠粘之物；遗者，梦中遗精；利者，天明腹泻之利。此四病皆下焦之气封藏不住，不能上升之故。但下焦之气封藏上升，必须先由上焦之气收敛下降。(清降胆胃，敛肺去滞，不宜温中，忌助疏泄。)胃经者，上焦气降之总机关也。胃经不降，故下焦不能封藏。至于胃经热而下利者，(泻热降胆，调中去滞。)则伤寒少阳、阳明热证有之，内伤少有。热则气动，动则下利也。此四病兼有肝木疏泄之过，宜兼调木。

7、协热下利者，胆经上逆，火泄于外，下利之中，协有相火之热。(清降胆胃，温补中气。)

8、痢者，大便时里急后重。而下红白也。此病五六月暑热湿盛之时，病者甚多。因热甚伤金，湿气下郁，肝经滞陷也。木气与金气俱滞，互为裹缠，故里急后重，日数十行，如误服补药，则滞气愈增，如误服下药，则下陷更甚。应参看脾经不升条。(温升肝脾，清降肺胃，去滞养中，补下皆忌。)

9、肾经不升遗利寒，尻疼不寐坐不定者，皆肾中阳微也。遗者，遗尿，遗粪，尿粪已下，不自知也。惟遗精则因木滞者多，因肾寒者少。利者，下利也。寒者，足寒，背寒也。不寐者，但欲寐而寐不着。尻疼者。尾脊骨痛也。坐不定者，脊骨无力，坐则欲倒也。(温补肾阳。)此皆肾寒阳微，不能上升之故也。

10、人身脾土之气，运化不及，则现腹满、停食、上吐、下泻、四肢不举、全身倦怠等病。土气填实，则不能运化也。

11、乙木不达，抑遏而生湿热。冲于胃口，则心中疼热，陷于大肠，则热利下重，郁于膀胱，淫于肌肤，则腹满身黄。

12、留饮致泻者有五：

（1）一其正固虚，然必有留饮未去，故补其正，反助其邪，所谓虛不受补也。

（2）二则心下满痛拒按，是留饮结聚属实。

（3）三则口虽干不欲饮，属饮阻气化，津不上潮。

（4）四则身半以上自汗，属蓄饮阻隔，阳不下通，徒蒸于上。

（5）五则脉沉伏而左兼细滑，是伏为饮阻，滑为有余，里当有所除。

13、肾阳虚者症见面色苍白无华，形寒肢冷，腰膝冷痛，阳痿早泄，或五更泄泻，尿多或小便失禁。舌体淡胖，边多齿印，苔白，脉沉迟。

14、风痢：因内伏风邪，伤于脾胃所致。有先泻后痢，肠鸣腹痛，或纯下鲜血而有后重感，脉沉细而弦等症。春伤于风，邪气留连，至肝强脾弱。肝木亢盛，故见肠鸣漉漉有声；脾阳受累而腹痛滞下，症见先水泻，后便脓，舌苔白腻。阳虚阴盛，故脉沉弦而软，小便清长，四肢微冷。

15、太阴、少阴、厥阴都会下利，只是下利的程度有深浅。如果自利不渴，就知道病在太阴、寒湿在上焦；如果自利而渴者，是少阴、寒在下焦，引水自救，所以会有口渴。

16、腹泻不渴为太阴病，腹泻而渴为少阴病。

【辩证治则】

1、治疗一般下利最好的方子就是生姜泻心汤，也是最常用到的方子，心下痞，呕、恶心、腹痛、肠鸣。肠鸣下利，肚子里面都是水就是标准的生姜泻心汤证。

2、肾阳不足故饮一溲一。饮一溲一并且容易腹泻为八味肾气丸症，六味地黄丸大部分是足后跟痛，吃桂附八味丸可使腹泻改善但痔疮更坏，所以便秘的人不要吃。

3、血痢久不愈者，属阴虚。四物汤为主，凉血和补血。

4、老年腹泻多为肾阴虚，可以用山药100克、糯米100克煮粥。

5、每食面条即肠鸣腹泻，泄泻日久，呈脾虛不运而湿阻，水液紊乱而偏渗之机。据李浩澎教授经验：本证泄泻剧者，厚朴生姜半夏甘草人参汤加车前子、伏龙肝；

（1）腹痛甚，加延胡、乌药；

（2）腹胀明显，重用厚扑，并加炒莱菔子；

（3）虛证者，重用人参；

（4）寒加干姜、官桂；

（5）热加黄连、黄柏。

此外，若在方中少佐防风、白芷、羌活等疏散之剂，效果更佳。

6、下焦寒湿腹泻是指慢性腹泻，是临床常见之证，表现为腹痛、腹泻，排便次数增多，粪便稀薄，经久不愈，反复发作。中医认为，是寒湿之邪侵于下焦所致。症见腹泻，多年不愈，伴有腰以下冰凉者，可用甘姜苓术汤加猪苓、泽泻治疗。用甘姜苓术汤暖中焦以胜水寒，加猪苓、泽泻以分别清浊。中焦暖，水邪驱，清浊分，其病自愈。

7、小儿头身手足均发烧热，腹泻不食，舌无苔而有黑黄色者，此为难治。须用手指按其舌心，如舌冷不热者，此内火将灭，凉药慎用。此病难治。

8、权依经：腹泻治法，仲景有三：一理中焦，二固下焦滑脱，三利小便。党参9克，白术9克，干姜9克，甘草9克，赤石脂12克，茯苓12克，小腹胀加肉桂3克，6-->2，为三法合用，故用之获效甚速。余于临床中，对虚证之腹泻缠绵难愈者，常屡用屡验。

9、（1）脾经之病，如水泻，乃脾气不温。血痢，乃过于燥热，而成此症也。

（2）水泻，用白术一两，车前五钱，二味煎汤，服之立效。水泻者，乃一时水气侵脾，故倾腹而出。用白术以利腰脐之气血，用车前以分消其水势，此正治之法也。

10、痢疾与水泻不同：

（1）水泻者，脾泻也。痢疾者，肾泻也。

（2）脾泻最忌滑，肾泻最忌涩。

（3）肾泻：肾水得邪火之侵，肾欲利而火阻之，肾欲留而火迫之，故后重。肾水宜补而不宜泻也，故必用当归以下润其大肠。大肠润而肾水不必来滋大肠，则肾气可安，大肠有所养，火散而痢安。当归为下痢必用之药也。

11、痢疾与水泻不同。

（1）水泻者，脾泻也。脾泻最忌滑，不用当归。

（2）痢疾者，肾泻也。肾泻最忌涩。肾水得邪火之侵，肾欲利而火阻之，肾欲留而火迫之，故有后重之苦。夫肾水无多，宜补而不宜泻也。若下多亡阴，肾水竭而愈加艰涩矣。故必用当归以下润其大肠。大肠润而肾水不必来滋大肠，则肾气可安。肾气安而大肠又有所养，火自不敢阻迫于肾矣，自然火散而痢亦安，此当归所以宜于下痢而必用之也。

12、下利如休息痢，无脓血，惟水泻，时或自止，止则腹胀，泻如爽然，然日羸惫，面色蒌黄，恶心吞酸，有时腹自痛，当与半夏泻心汤，没有拉血，拉出来都是水，停止没拉，肚于就胀起来，拉完后肚子就舒服了，面色就越来越疲惫，又恶心又吐酸，东西吃不下去。

13、半夏泻心汤加川椒、乌梅而成，用于因蛔虫症而致的恶心和腹泻。

14、少阴下痢、头晕、脸色戴阳，就只剩一口气了，大剂四逆汤，用两计（一两十钱，一钱3.7克）。

15、腹胀痛或脐下痛、拒按、苔白厚粘腻，为寒实内结，即使会泻下清稀，当属于寒实旁流，用大黄附子细辛汤。

16、肾中命门之火寒，则脾气不固，至五更痛泻者（寒泻），必须用补骨脂，以温补其命门之火，而泻者不泻矣。

17、湿注太阴所主之腹部，则腹为之满。湿流于胃，胃不能受则吐。湿停中脘，则食不下。湿渗大肠，则自利益甚。寒湿在下，故腹时痛。此证腹满自利腹痛，皆四逆汤证

18、怀孕期间上吐下泻，援土固胎汤。

19、秦皮性寒而涩，最清木热，下焦不收宜之。白头翁，寒能凉血分苦能坚下焦，与秦皮合用，故治热痢。

20、伤寒下利，每日十余次，下多亡阴，宜脉之虚矣，今不虚而反实，非脉之正气实，乃脉之邪气实也。正虚而益见邪盛，不亟补正，则邪盛而正必脱矣。论此症，亦死症也。于死中求生，舍人参实无别药。宜用人参一二两，加茯苓五六钱同服，庶正气不脱，而水邪可止也。

21、酒湿作泻，经年累月而不愈者，亦止消用白术一味，一连数服，未有不效者。而且湿去而泻止，泻止而脾健，脾健而胃亦健，精神奋发，颜色光彩，受益正无穷也。

22、太阴之利，寒热皆有。寒症不渴，热症则渴。寒宜理中丸，一面温寒，一面除湿培土。热宜猪苓汤，一面除湿，一面养津清热。寒热皆兼腹满。寒之满，为土气不能运化。热之满，为木气之热凝于湿中。太阴病热，乃木气之热也。

23、病人正饮食之间，忽置著而欲泻者，属半夏泻心汤证。

24、下利肠鸣很严重的，嗳气食臭，生姜泻心汤。

25、心下痞硬，邪气未去，下利但是没有肠鸣，可按其心下，觉欲呕者，即为甘草干姜汤证。

26、慢性腹泻，是指腹泻缠绵不愈。若他药又无效时，用理中丸加赤石脂、茯苓，以理中焦、固滑脱、利小便。中焦得理，滑脱得固，清浊得分，则诸症自愈。

27、如泻病，止用车前子一两饮之，即止水泻是也，不必更加别药，以分消之也。

28、凡自利而渴者，里有热，属阳也，若自利不渴，则为里有寒，属阴也，温里用四逆汤。

29、少阴症，寒利严重（下利、里寒），但是皮肤温热，脉细微，通脉四逆汤。

30、寒热辩证

（1）自痢不渴者，属太阴寒也。下痢欲饮水者，以有热故也。此以渴辨寒热也。

（2）小便黄赤，秽气稠粘者，皆热痢也。小便清白，澄彻清谷，皆寒痢也。

热痢

（1）热痢有表证，轻者升麻葛根汤，重者葛根汤汗之。

（2）有里证者，量以三承气汤下之。

（3）无表里证，轻者宜黄芩汤，重者宜葛根黄芩黄连汤清之。

寒痢

（1）寒痢宜理中汤温而补之。

（2）若服理中汤不应者，此属下焦滑脱，宜赤石脂禹余粮汤固涩。

（3）仍然不应，此为清浊不分，水走大肠，宜五苓散或猪苓汤利之，可瘥也。

31、妇人在妊娠的时候，下利凶急后者血痢很重，白头翁加甘草阿胶汤。

32、（1）大肠不通，口渴而小便黄者，阳明之燥结也。宜加味承气汤。

（2）大便不通，口和而小便清者，脾寒气凝结也。宜加味理中汤。

（3）大便溏泄，其色青白完谷者，脾经寒湿气也。宜加味胄苓汤。

（4）大便溏泻，其色浊垢胶腻者，肠中之湿热也。宜清热涤肠汤。

（5）大便溏泻，必在五更时分者，肾寒而侮脾也。宜加味四神丸。

（6）大便完谷，食入即刻利出者，肺热而暴注也。宜泻肺止利汤。

（7）便泻赤白，下部逼胀难通者，湿热郁为痢也。宜加减芍药汤。

（8）便痢纯赤，或见口渴溺赤者，热结在血分也。宜地榆白头汤。

（9）下痢纯白，但见里急下重者，热郁在气分也。宜膏芩清痢散。

（10）下痢禁口，其人饮食不纳者，邪热伤中气也。宜人参开禁汤。

（11）大便久痢，诸药不能禁止者，寒热之错杂也。宜姜连四神丸。

33、（1）胃寒：干姜三钱 吴茱萸五钱

（2）吃饱想吐却吐不出，变成下利，就是吴茱萸干姜证。

（3）饿时胃痛，饭后不消化，属胃寒：吴茱萸干姜。

（4）每次饭后胃都很难过。因为食物堵在胃里面，把胃里面压压，压得更低，胃就更难过，也是吴茱萸汤。

34、（1）紫参用于肺癌疼痛。紫参五钱 ->肺痛下利。紫参攻阴实时可能会让病人的胸痛增加，就像显影剂，痛的地方就是阴实的地方。

（2）肺癌病人肺痛下利，同侧寸脉附骨，燥热。

35、下利不止（太阴证吃了大黄，导致下利）：

（1）脉微弱（阳虚），心下痞硬，表热里寒之表里不解，桂枝人参汤。

（2）脉促（阳盛），喘而汗出，表里俱热之表里不解，葛根黄芩黄连汤。

36、下利清谷又有表症的时候，一般用真武汤，水样便，心下悸、腹痛、小便不利。

37、胆源性腹泻的特点是腹泻伴厌油腻，黄芩汤。如果伴有呕吐，黄芩加半夏生姜汤。

40、一考试就下利，乌梅丸证。胃有寒水，心包有痰，心包为相火，主欲望。一紧张，寒水下排，就下利。

41、乌梅丸可用于蛔虫症、胃酸过多症、胃溃疡、肠绞痛、慢性腹泻等。此外亦用于上热下冷之厥阴病证。

【辩证比较】

1、（1）胃风汤：慢性且呈现衰弱之虚证下利。此下利，不仅小肠而且结肠和直肠均有慢性炎症。本方主要应用于慢性结肠炎、慢性直肠炎、溃疡性结肠炎、冬季脱肛、冬季便血、不能应用半夏泻心汤与真武汤之慢性下利等。

（2）半夏泻心汤：下利，心下痞硬，呕吐。

（3）断利汤：下利，心下有水饮，阴位。

（4）真武汤：下利，水样便、心下悸、腹痛、小便不利。

（5）桃花汤：下利，下利脓血，更加虚弱者。

（6）桂枝人参汤：下利，有表热，心下痞。

（7）人参汤／理中丸：下利，心下痞，胃症状多。

（8）参苓白术散：下利，胃肠虚弱，食欲不振，嘈杂。

2、桂枝人参汤和桂枝加人参汤不一样

（1）桂枝人参汤是表里双解，是寒利在用的，胃里面也难过，心下痞鞭，有表证也有里证。

（2）桂枝加人参汤是津液不足了所以加进去的。

3、少阴处方：

（1）四逆汤：手脚冰冷了，肠胃里面的热能没有办法达到四肢，中阳不振，脾胃的功能不好，舌苔白白的，里寒很盛；

（2）附子汤：表里皆寒且虚、阳不足，所以附子汤可以补阳的不足；如果是表寒里虚，但是阳气很足用小青龙汤；

（3）白通汤：是阴盛在下、虚阳在上，上下不通达，所以少阴证下利的时候，因为里寒太盛了，上焦的心阳没有办法往下走，变成上热下寒，造成不断的下利。

（4）通脉四逆汤，就是阴盛于内，阳隔于外，摸病人微发热，可是舌苔伸出来全部是白的，就是表热里寒，脉很微细，很危险了。通脉四逆汤打通全身血脉。通脉就是通达内外。

（5）通脉四逆汤和四逆汤的区别，病人的脉都是微细的，但是四逆汤只胃阳虚而已，所以四逆汤的病人手脚冰冷，通脉四逆汤的病人手脚热的，但是脉都快没了

（6）所以上下不能通的时候用白通汤，全身都虚寒的时候靠附子汤，内外阴阳不能协和的时候用通脉四逆汤。

4、（1）甘草泻心汤：半夏半升（洗） 黄芩三两 干姜三两 甘草四两(炙) 黄连一两 大枣十二枚（擘）

（2）半夏泻心汤：半夏半升（洗） 黄芩 干姜 甘草各三两 黄连一两 大枣十二枚（擘） 人参三两

（3）生姜泻心汤：半夏半升（洗） 黄芩三两 干姜一两 甘草三两（炙） 黄连一两 大枣十二枚（擘） 人参三两 生姜四两（切）

（4）黄连汤：半夏半升（洗） 干姜三两 甘草三两（炙） 黄连三两 大枣十二枚（擘） 桂枝三两（去皮） 人参三两

5、（1）少阴初症：脉微细、但欲寐，或手足寒、背恶寒，但必有下焦虚寒之症；

（2）少阴病的下利时痛、便脓血属中下二焦病；

（3）少阴的咽痛、胸满心烦皆由下焦虚寒而气血上迫所致，肚脐旁少腹为腹诊之本。

6、（1）半夏泻心汤：心下痞满，按之硬而不痛，呕而肠鸣。 其肠鸣有如雷声，且响且行，故又叫雷鸣。雷鸣为热邪激动其水气，多从胸中到中脘脐上之间，肠鸣痞痛，继而大便泻下，谓之热泻。

（2）附子粳米汤：下脘以下，绕脐周及胁下、腰间，雷鸣且痛，或呕或泻，此属寒疝。必腹中腰间觉有冷气，且无心下痞硬，是其特征。

（3）桂甘姜枣麻辛附子汤：见心下痞硬，水气转鸣。但其证不呕不利，似有水气而非有水气，为冷气游走所致。

7、桃花汤和黄连阿胶汤同为少阴病的方子，应用刚好相反：

（1）黄连阿胶汤是热往上冲，所以心中烦不得卧，造成病人睡不着，热就是发炎坏死的东西

（2）如果热往下走就是桃花汤，造成病人下利带血。

8、（1）协热痢，误下以后出现热痢，不恶寒，脉促，喘而汗出，葛根黄芩黄连汤主之；

（2）协热痢，误下以后寒痢，心下痞硬，脉微弱或沉迟，桂枝人参汤。

（3）下利，脉有力，甘草泻心汤。

9、有表症的下利：

（1）太阳、阳明并病，下利，葛根汤；

（2）太阳、阳明并病，下利加呕吐，葛根加半夏汤；

（3）葛根黄芩黄连汤用于热利，一定要有太阳表证，或纯热利没有表证也没有腹痛；肠炎、肠病毒；

（4）寒利加表证，桂枝人参汤。

寒利：

（1）寒湿引起的下痢，甘草干姜汤；

（2）寒利不止白通汤；

（3）五更泄：为肾阳虚。用肾气丸；

（4）下利清谷时，如果你遇到病人有表症的时候，一般用真武汤，水样便，心下悸、腹痛、小便不利；

（5）厥阴下利清谷，干姜附子汤；

（6）厥阴寒利严重时，下利清谷、里寒外热，通脉四逆汤；

（7）下脘以下，绕脐周及胁下、腰间，雷鸣且痛，或呕或泻者，此属寒疝，必腹中腰间觉有冷气，且无心下痞硬，是其特征，为附子粳米汤证；

（8）如果一到考试就下痢，舌苔黄湿，乌梅丸。心包是热的，肠胃是冷的。胃有寒水，心包有痰，心包为相火，主欲望。一紧张，寒水下排，就下利；

（9）如果一直止不了利，从小便里走，否则人会虚掉。止利药里加猪苓、泽泻；

（10）厥阴下利便脓血是阳气不够，食物转化成血就直接被排出去了。

热利：

（1）黄芩汤的热利一定有肚子痛；

（2）热利有小腹痛兼有呕吐，用黄芩加半夏生姜汤；

（3）白头翁汤是纯热病，里急后重，没有血；葛根汤是一般的肠炎下利、比较浅的热痢，很严重的一天几十次、里急后重，用白头翁汤；

（4）如果病人有时下痢有脓血，有时没有脓血，可以用桃花汤和白头翁汤一起；

（5）下利谵语、或者阳明热症，大承气汤；

（6）黄连作用在小肠里面。那如果是在胃里面，一定要用黄芩。胃炎啊什么的，黄芩一定要用

寒热并结；

（1）下利肠鸣很严重的，嗳气食臭，生姜泻心汤。

（2）吃完就拉肚子、腹痛肠鸣：半夏泻心汤；

（3）因为肠胃虚寒、脾胃升降不舒，形成上热下寒，用半夏泻心汤；

（4）休息痢（时痢时好、精神萎顿）用半夏泻心汤；

（5）干呕而下利：黄芩加半夏生姜汤；

（6）黄连汤的热利一定是寒热并结的，黄连汤是真正的胃痛、发炎；

（7）乌梅丸主久利。

便脓血：

（1）便脓血（大肠炎）、热利不止桃花汤，里寒时的热痢，有脓血、少阴症，更加虚弱。

（2）少阴之便脓血，为水寒血败，故方治宜桃花汤。厥阴之便脓血，为阳回血热，故独宜白头翁汤。不惟脉之微细滑数，大有径庭，而少阴之昏昏欲睡，厥阴之多言善怒，情形正自不同也。

10、（1）桂枝人参汤的下利是寒利，没有腹痛，没有病毒，不臭，白水很多，食物都没有消化，所以加很重的白朮去湿，干姜温肠；

（2）如果拉出来热利，大便很脓稠，

A、肚子不痛，就是葛根黄芩黄连汤，也不是真正的病毒

B、拉出来会绞痛的，也是很热的就是黄芩汤。真正病毒的下利、急性肠炎要靠黄芩汤；像肠套迭属于肠热证的可以用黄芩汤。

桂枝人参汤的时机是太阳表征兼有寒症下痢。

【针灸】

（1）奇穴用肠关，肠关不管是大便不通或下利，都可以用。

（2）寒利可以隔盐灸肚脐，热利的时候针曲池、合谷、天枢、关元、三阴交。

【辩证针灸】

1、下利时，针天枢灸天枢；便秘时也可以针天枢。所以中医是一个平衡的状态，慢了天枢让你加快，太快了，天枢让你慢一点，他会有调节的作用。