编译：月下荷花
来源：肿瘤资讯
国内肿瘤的治疗一直在孜孜不倦的追求标准化，其重要参考规范之一就是美国的国家指南。然而在美国所有患者都真正接受了标准治疗吗？未接受标准治疗的原因又是何在？
III期研究结果证实II和III期直肠癌患者接受术前三联治疗（手术、放疗和化疗）的临床获益超过辅助治疗，因此美国国家指南推荐，如有可能应将化放疗作为新辅助治疗（根治性手术前）。最近研究显示过去10年里虽然新辅助化放疗在直肠癌的应用不断增加，但实际上大约只有一半美国患者接受了标准治疗。究竟是什么原因影响了标准治疗的执行呢？
美国国家数据库（NCDB）由美国外科医师学会癌症委员会和美国癌症协会联合建立，主要收集1500余家公认的癌症中心数据，约占美国所有癌症数据70%。虽然NCDB是以医院为基础收集数据，但患者的临床和人口统计学特征与SEER数据库相似。
美国癌症协会和俄勒岗卫生科技大学（OHSU）的Mitin博士及其同事在NCDB数据库中鉴定了2004-2012年期间，共68,182例II或III期直肠癌患者，对2004-2006、2007-2009和2010-2012这三段时期进行趋势分析，社会统计学和临床参数以及肿瘤特征皆无显著差异。
研究中多数患者在综合性社区癌症治疗中心接受治疗，这些中心根据诊治直肠癌的数量分成了低容、中等容量和高容3组。2004-2007年与2010-2012年期间相比，低容中心诊治直肠癌患者的比例由12.3%降至6.8%，单纯接受手术治疗的患者由13.1%降至8.7%，接受辅助化放疗的患者由16.7%降至6.7%。
接受新辅助化放疗的患者比例在中高容中心由2004-2006期间的42.9%升至2007-2009年和2010-2012年期间的50.6%和55%。短程放疗指的是分割为5次的放疗，接受该治疗的患者不足1%。
Mitin博士认为，尽管随机临床研究显示局部进展期直肠癌接受三联治疗疗效更佳，但只有不足60%的美国患者真正接受了三联治疗，诊断时肿瘤较大或是有淋巴结侵犯的患者更可能只接受手术治疗，或是手术联合辅助性化放疗，较少可能接受新辅助治疗；在非高容中心接受诊疗的患者较少可能接受新辅助治疗；其它因素还包括非白人或希班牙裔，没有私人保险，居住社区内普遍教育水平较低。
2004-2007年期间，28,550例患者进行了5年生存分析，接受新辅助化放疗、辅助性化疗、单独手术或只行放化疗未手术患者未经校正的总生存率分别为72.4%、70.9%、44.9%和48.8%，黑人、老龄、肿瘤级别高、肿瘤较大、淋巴结受累、更高合并症评分、在非高容中心接受治疗、只有非私人保险、较低收入等因素都是治疗后5年死亡的高风险因素。
这些结果让人很震惊，一直以来人们普遍认为至少＞60%的直肠癌患者接受了已知的最佳治疗，尤其在高容治疗中心几乎应该是所有患者都接受标准治疗，除非患者异常虚弱。当然这项研究因NCDB数据局限性而存在不足，如果患者在中心外接受化放疗则在数据库中无法反应，而且数据库中没有癌症特异性死亡率，不得不采用全因死亡率进行生存分析。
这项回顾性研究的目的之一是评估标准治疗的使用率，希望提高对这一问题的认识，推动不遵循指南的医师在治疗中遵循指南。新辅助治疗在美国目前仍是标准治疗，而在2010-2012年期间只有55%的患者接受了这一治疗，这应当引起重视。
根据分析研究显示非标准治疗的原因除了与社会经济因素相关外，另一个重要原因是临床试验人群和真实世界人群存在很大差别。通常参加临床试验人群更易接受治疗、健康状态更好、支持系统更好并有更多社会经济资源。研究结果表明某种治疗对某类人群有治疗作用时，并不能直接转化应用于更多人群，作为肿瘤医师和研究者们应当对这一问题给予更多关注。
Mitin博士认为根据以往的研究结果有一种方法可能会改善上述不规范治疗。二项随机研究证实短程术前放疗（1周内实施5次放疗）与标准放化疗（放疗共持时6周，同时联合化疗）同样有效。对于交通不便、治疗困难或经济有限的患者，医师应当考虑短程术前放疗，而不应该放弃新辅助治疗。在美国只有不足1%的局部进展期直肠癌患者接受了短程治疗，超过40%的患者没有接受任何新辅助治疗，如此巨大的差距，值得每个医师深思。
参考文献：
（1）Sineshaw HM, Jemal A, Thomas CR Jr, Mitin T. Changes in treatment patterns for patients with locally advanced rectal cancer in the United States over the past decade: An analysis from the National Cancer Data Base. Cancer. 2016, 122(13):1996-2003.
（2）Barton MK .Delivery of neoadjuvant chemoradiation for patients with stage II and IIIrectal cancer is suboptimal. CA Cancer J Clin. 2016 Jul 1.
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