6月11日，在ADA 2106的“心力衰竭和糖尿病”论坛上，三位专家探讨了糖尿病患者的心衰情况及其发生机制和治疗策略。
糖尿病患者发生心衰的“恶兆八重奏”
德国慕尼黑Helmholtz中心的Eberhard Standl教授强调，在糖尿病日常临床实践中，心衰也应成为一个重要关注领域。
弗雷明汉研究结果显示，糖尿病患者充血性心衰（CHF）风险大幅升高，其中男性糖尿病患者的心衰风险是非糖尿病患者的2倍，而女性则更是高达5倍。可见女性糖尿病患者更易发生心衰，易感性约为男性的两倍。而研究显示，风险的升高似乎不完全是动脉粥样硬化和冠心病所导致，排除年龄、血压、体重和胆固醇水平以及冠心病后，糖尿病患者的心衰高风险仍持续存在。
UKPDS研究证实了糖尿病是心血管疾病的危险因素，更高的血糖水平可以预测更高的心血管风险，其中就包括心衰风险的显著升高。ONTARGET 和TRANACEND研究也提示，血糖水平能够预测CHF住院。NAVIGATOR研究患者的基线特征分析显示，与糖尿病相关的危险因素同时也与心衰相关。
糖尿病心衰患者预后不良。REACH注册研究显示，糖尿病患者较非糖尿病患者的心衰住院率升高33%，心血管死亡和总体死亡率也均显著升高；在糖尿病患者中，基线心衰与心血管死亡和心衰住院独立相关。
2009年一项对ACCORD、ADVANCE、UKPDS、VADT四项随机对照临床试验进行的分析表明，强化血糖控制并未减少心衰事件。而最近Standl教授等对SAVOR-TIMI53、EXAMINE、TECOS等9项糖尿病心血管转归研究的分析意外地证实，包括基于肠促胰素的药物在内的一些治疗能够减少心衰住院，且独立于药物的降糖作用。然而，心衰作为一个重要的转归却并未被美国食品与药物管理局（FDA）指南所重视。也有证据显示存在较高的心衰未诊断率，因此，糖尿病门诊应将心衰诊断纳入常规。
对于心衰发生的可能机制，Standl教授指出，由脂毒性和糖毒性、心脏能量超负荷、肾脏糖毒性等机制驱使的“恶兆八重奏”（冠心病、心肌病、心脏神经病、微血管病、液体扩增、肾脏高渗、交感神经系统过度激活、高血压）导致糖尿病患者最终发生心衰及心血管死亡。此外，尽管没有因果关系的证据，但低血糖也可能提示心血管不良预后。
降糖治疗对心衰风险的影响
美国德克萨斯大学西南医学中心Steven P Marso教授指出，总体上，心衰的药物和器械治疗在糖尿病和非糖尿病患者中疗效相当，不过多数证据都来自射血分数下降的心衰（HFrEF）；射血分数尚存的心衰（HFpEF）缺乏有力的转归证据，其治疗策略多为推测。糖尿病患者由于多合并慢性肾脏病（CKD）、高血钾、使用多种药物，可能成为获得最佳的心衰治疗效果的挑战。
对于心衰，血糖控制的作用仍未明确。一些降糖药物也可能与心衰发生相关。PROACTIVE研究和RECORD研究均显示，噻唑烷二酮治疗组心衰增多。此后，由于FDA的要求，目前有大量糖尿病患者心血管转归试验正在进行或已完成。
Marso教授表示，最近SAVOR-TIMI53等几项DPP-4抑制剂相关试验结果公布，但其中的心衰结果也不一致，沙格列净升高心衰风险，脑钠肽（BNP）升高、既往有CHF或CKD的患者风险最高；阿格列净可能升高心衰风险；西格列净的作用则为中性。EMPA-REG研究提供了SGLT-2抑制剂恩格列净的阳性转归证据，其结果显示，应用恩格列净可以显著减少心衰事件，具有临床意义。
GLP-1RA与心血管病理：作用机制的临床验证
加拿大多伦多总医院研究所MansoorHusain教授根据与心衰相关的糖尿病、血管和心脏病理生理学，探讨了靶向胰高糖素样肽1（GLP-1）治疗对上述病理生理机制的作用，以及在高危2型糖尿病患者中靶向GLP-1治疗心血管终点试验的潜在意义。
首先，大量临床前研究为靶向GLP-1的治疗提供了证据基础。研究提示，GLP-1及其代谢物对在缺血再灌注损伤中对离体心脏、心肌细胞和内皮细胞具有保护作用，可以增加冠脉血流和舒张动脉；GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）和DPP-4抑制剂能够激活心肌保护通路，改善心梗后的心肌存活；GLP-1、GLP-1RA和DPP-4抑制剂能够提供肾小球滤过率和钠排泄；GLP-1RA可通过心脏GLP-1受体依赖性释放心房钠尿肽（ANP）而降压；GLP-1RA可在有肾病倾向的糖尿病小鼠中减少肾小球疾病和白蛋白尿；GLP-1RA可预防和稳定早期、轻度的动脉粥样硬化；GLP-1RA预防肥胖诱导的心肌病；GLP-1和GLP-1RA可预防血小板活化、凝集和血栓形成。
在高危糖尿病患者中，肠促胰素治疗策略对心血管事件风险的作用也得到了心血管终点试验的验证，对EXAMINE、SAVOR-TIMI53、TECOS、ELIXA研究的荟萃分析显示，心血管事件主要终点为中性结果，SAVOR-TIMI53研究中沙格列汀组心衰住院则增多。有研究者分析指出，采用不同策略进行降糖治疗可能升高心衰风险，其风险大小依赖于研究方法、潜在疗效和体重增加与否。
有关利拉鲁肽在心衰患者中作用的FIGHT研究结果表明，利拉鲁肽不能改善晚期心衰患者出院后的临床稳定期且左室射血分数减低，在糖尿病合并晚期心衰患者中，利拉鲁肽与体重轻度减轻和血糖控制改善相关。该研究还显示，尽管未达到统计学显著性，但死亡或心衰住院和肾功能指标复合终点的数值有利于安慰剂组。
总之，Husain教授指出，GLP-1和GLP-1RA在受试者中的心血管作用包括降糖、血脂控制、减重、改善内皮功能、钠和体液排出、血压控制、抗炎作用、改变斑块构成、小幅增加心率、缺血心肌保护以及改善心衰患者左室功能。基于肠促胰素治疗的心血管转归研究LEADER和SUSTAIN 6结果即将公布，其中LEADER初期结果达到了非劣性主要终点，并显示了降低心血管风险的优效性；SUSTAIN 6研究也达到其主要心血管事件非劣性终点，同时也显著降低了心血管风险。这两项研究或许将最终验证肠促胰素对心衰作用如何。
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