淋证（中医学人卫8版）

  淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，欲出未尽,小腹拘急,或痛引腰腹的病证。根据淋证的临床表现不同,可分为“石淋”、“热淋”、 “气淋”、“血淋”、“膏淋”、 “劳淋”六种。

  西医学中的急性尿路感染、慢性尿路感染、泌尿系结石、慢性前列腺炎以及乳糜尿等病出现上述淋证特征的,均可参照本节内容辨证治疗。

病因病机

1.湿热蕴结

    饮酒太过，或嗜食肥甘厚味之品,困阻脾胃,运化失常,湿热内生,下注膀胱，乃成淋证。或心火炽盛,心与小肠相表里,心火下移小肠,小肠主液,热迫膀胱,膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证。或因外阴不洁,秽浊之邪从下侵入机体,以及其他脏腑外感热邪,未得外解,传入膀胱,发为淋证。

2.情志失调

   情志不遂 ,肝气郁结,气郁化火,下移膀胱膀，胱气化失常,发为淋证。情志失调是淋证的主要病因之一。

3.体虚久病

   久淋不愈,湿热耗伤正气,或年老体弱,或久病缠身，劳伤过度.房事不节,耗

伤正气,致肾虚下元不固，或脾虚中气亏虚,统摄不足,因而小便淋沥不已。

  淋证的基本病机为湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利。病位在膀胱与肾,与肝、脾密切相关。肾主水,维持机体水液代谢，膀胱有贮藏尿液与排泄尿液的功能,二者通过经脉相互络属，互为表里。当湿热蕴结膀胱,影响膀胱气化功能,则发为淋证。根据临床表现及累及脏腑不同，分为“石淋”、“热淋”、“气淋”、“血淋”、“膏淋”、“劳淋”六种。湿热蕴结下焦,影响膀胱气化。

   小便灼热刺痛,发为热淋;膀胱湿热炽盛,灼伤脉络,迫血妄行,血随尿出，以致小便涩痛出血,则为血淋;湿热蕴结,煎熬尿液成石,发为石淋;湿热阻滞,肾不能分清别浊,脂液外泄,小便浑浊不清,则为膏淋;肝气郁结,失于疏泄,气火郁结于膀胱,则为气淋;久病不愈.湿热留滞，由腑及脏，脾肾受损,正虚邪弱,遇劳而发,则为劳淋。淋证起病之初,多为湿热蕴结,以实证为主，日久不清,则为营淋;肝气郁结,失于疏泄,气火郁结于膀胱，则为气淋;久病不愈,湿热留滞,由腑及脏，脾肾受损,正虚邪弱,遇劳而发,则为劳淋。淋证起病之初，多为湿热蕴结,以实证为主,日久不愈,湿热损伤正气,导致脾肾两虚,而呈虚实夹杂之表现。病之初起者.病情尚轻.若治疗得当，多易治愈。若病久不愈,或治疗不当，反复发作,导致精微外泄，则转为消瘦乏力，气血大亏之虚劳病证。

辩证论治

   淋证可分为六种,首先通过辨证明确淋证的类型，由于病理变化不同和累及脏腑不同而有不同的临床表现。热淋起病较急,小便赤热，溲时灼痛,或伴有发热,腰部疼痛拒按;石淋以小便排出砂石为特征性表现,排尿时可出现突然中断，尿道刺痛,或伴腰腹绞痛难忍;气淋小腹胀满明显,小便艰涩疼痛,尿后仍然余沥不尽;血淋以出血为特征性表现.表现为小便时伴随出血而疼痛;膏淋以小便浑浊为特点,小便浑浊如米泔水,甚则滑腻如脂膏;劳淋小便不甚赤涩，小便时疼痛亦不明显,但淋沥不已,时作时止,遇劳即发。

  再辨别证候之虚实。淋证多以肾虚为本,膀胱湿热为标,但随着病情的不断发展，虚实之间也会出现转化。实则清利,虚则补益,为淋证的基本治则。针对不同证型而盲,实证以膀胱湿热为主者,治宜清热利湿;以热灼血络为主者,治以凉血止血;以砂石结聚为主者.治以通淋排石;以气滞不利为主者,治以利气疏导。虚证以脾虚为主者,治以健脾益气;以肾虚为主者,治宜补肾固虚。虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次,兼顾治疗。

1.热淋

证候  小便频数短涩,灼热刺痛，急迫不爽，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，或腰痛拒按,或有寒热口苦，恶心呕吐,大便秘结。舌红苔黄腻,脉滑数。

证候分析  湿热蕴结下焦，膀胱气化失司,水道不利,热性急迫,故小便频数短涩,灼热刺痛，急迫不爽，尿色黄赤,少腹拘急胀痛;湿热蕴结,损伤肾脏，腰为肾府,故腰痛拒按;湿热蕴结少阳，少阳气机不利，故寒热口苦,恶心呕吐;湿热困阻牌胃,气机不运,大肠传导失职，故大便秘结。舌红苔黄腻,脉滑数为湿热蕴结之象。

治法  清热利湿通淋。

方药  八正散(车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、栀子、甘草、木通、大黄、灯心草)加减治疗。寒热往来、口苦呕恶之少阳症状明显者可加黄芩、柴胡。湿热蕴结,气机不运,而见大便秘结腹胀者，可重用生大黄、枳实。发热明显者可加知母生石膏、蒲公英、黄苓。

针灸治疗  可选取关元、太冲、阴陵泉、合谷、外关,用泻法。

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2.石淋

证候  尿中有时可夹砂石,小便涩痛,或排尿时突然中断,尿道刺痛窘迫,少腹拘急,往往突然发病，腰腹绞痛难忍,尿中带血。舌红,苔薄黄,脉弦紧。

证候分析  湿热蕴结,煎熬尿液,凝为砂石,时与尿俱下,故尿中有时可夹砂石;砂石阻于尿道,故小便涩痛,排尿时突然中断;砂石不下,瘀阻不通,故尿道刺痛窘迫,少腹拘急,腰腹绞痛难忍;砂石划伤脉络,故见尿中带血。舌红苔薄黄,脉弦紧为下焦湿热之象。

治法  清热利湿，通淋排石。

方药  石韦散(石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子)加金钱草 、海金沙、鸡内金治疗。尿中带血,可加小蓟、白茅根、藕节。如伴见发热者,可加蒲公英、大黄、黄芩、金银花。

针灸治疗  可选取肾俞、膀胱俞、关元,予以泻法。

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3.血淋

证候  有虚实两种表现。实证见尿色红赤,尿频尿急,小便灼热涩痛,其则夹有血块,疼痛满急加剧,心烦不寐，舌红苔黄,脉滑数。虚证见尿色淡红，尿痛涩滞不甚,或伴腰膝酸软,舌红苔少,脉细数。

证候分析  实证:湿热下注膀胱,热甚灼络,迫血妄行,故见尿色红赤;湿热蕴结,热性急迫,故小便急数,刺痛短涩;热邪灼伤血络瘀血与湿热互结,阻于尿道,故小便夹有血块,疼痛加剧;湿热不解,深入营血，上扰心神,故见心烦不寐;舌红苔黄,脉滑数为实热之象。虚证:病延日久,湿热伤阴，肾阴亏损,虚火内生,灼伤血脉,溢入膀胱,故见尿色淡红;湿热余邪留着,故尿痛涩滞不甚;舌红苔少,脉细数,为肾阴不足,虚火内生之象。

治法  实证宜清热通淋,凉血止血;虚证宜滋阴清热,补虚止血。

方药  实证用小蓟饮子(生地黄、小蓟、滑石、木通、淡竹叶、炒蒲黄、藕节、当归、栀子、甘草梢)加减治疗;若出血不止，可加仙鹤草、琥珀粉;若见舌质紫黯,刺痛明显,痛有定处者，乃瘀血阻滞之象,可加三七、牛膝、桃仁。虛证用知柏地黄丸(知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、山药)加减治疗。

针灸治疗  可选取关元、行间、太溪、曲池、血海、三阴交,补泻兼施。

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4.气淋

证候  有虚实两种表现。实证多见于郁怒之后,小便涩滞,少腹胀满疼痛,舌苔薄白,脉沉弦。虚证可见少腹坠胀明显,迫切作痛.尿有余沥，面白少华,舌淡苔白，脉虚无力。

证候分析  实证:足厥阴肝经循少腹.络阴器,情志不遂,肝失条达.肝气郁滞,影响膀胱气化,故小便涩滞,少腹胀满疼痛;舌苔薄白，脉沉弦也是肝郁气滞的舌脉。虚证:日久不愈,耗伤中气，脾胃虚弱，中气下陷，故见少腹坠胀,迫切作痛;气虛无以统摄,故尿有余沥;面白少华,舌淡苔白，脉虚无力是中气不足的表现。

治法  实证当理气疏导.通淋利尿;虚证当补脾益气,建中升阳。

方药  实证用沉香散(沉香、石韦、滑石、当归、瞿麦、白术、甘草、冬葵子、白芍、王不留行)加减治疗;两胁胀满明显者可加青皮、乌药、小茴香;兼有瘀滞者，可加红花、赤芍、益母草。虚证用补中益气汤(党参、白术、炙甘草、黄芪、当归、陈皮、升麻、柴胡)加减治疗。

针灸治疗  实证可选取太冲膀胱俞、中极、气海,予以泻法。虛证可选取肾俞、膀胱俞、关元、气海，予以补法。

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5.膏淋

证候  有虚实两种表现。实证见小便混浊,尿色乳白，如米泔水,甚则小便黏稠,置之沉淀，上有浮油，尿道热涩疼痛，舌质红,苔黄腻,脉濡数。虚证见病久不愈.或反复发作,淋出如脂,涩痛不甚,形体消瘦,腰膝酸软,头昏乏力,舌淡,苔薄，脉细无力。

证候分析  实证:湿热蕴结，损伤脾胃,清阳不升，湿热下注,膀胱气化不利,无法分清别浊，再兼湿热阻滞络脉，脂汁外溢，故小便浑浊，尿色乳白，如米泔水，甚则小便黏稠，置之沉淀，上有浮油;舌质红,苔黄腻,脉滿数均是湿热内蕴之象。虚证:病情日久,反复不愈,肾气受损，下元不固，不能制约脂液,故淋出如脂;脂液耗失,精微不足,生化乏源,肌肉失养.则形体消瘦,乏力;腰为肾之府，肾虚失养，则腰膝酸软;肾精不足,不能上养脑海故头昏;舌谈苔薄，脉细无力，乃肾元亏虚之象。

治法  实证宜清利湿热,分清泌浊;虚证宜补肾固摄。

方药  实证用程氏革薛分清饮(草藏、车前子、茯苓、莲子心、石菖蒲、黄柏、丹参、白术)加减治疗;小腹胀满,尿涩不畅者,可加乌药、青皮、小茴香。虚证用六味地黄丸(熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓)加芡实、莲须、金樱子菟丝子、龙骨、牡蛎。

针灸治疗  可选取肾俞、膀胱俞、太溪、阴陵泉、气海、脾俞,补泻兼施。

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6.劳淋

证候  小便淋沥不止,时止时作,腰膝酸软,疲惫乏力，遇劳即发缠绵难愈。若伴面色白，少气懒言,小腹坠胀，手足不温，舌淡苔薄白，脉微弱,为脾肾阳虚。若伴面色潮红，五心烦热,舌质红，脉细数,为肾阴虚。

证候分析  诸淋日久。耗伤正气,脾肾受损，则淋沥不止，缠绵难愈，遇劳则正气受损益甚，故遇劳即发;脾肾两虚，筋脉失养,故腰膝酸软,疲惫乏力;脾肾阳虚，中气下陷，故面色白,少气懒言，小腹坠胀;阳虚不能温煦，故手足不温，舌淡苔薄白，脉微弱;肾阴受损，阴不敛阳，虚火亢盛，故面色潮红，五心烦热。

治法  脾肾阳虛者宜补益脾肾;肾阴不足者宜滋阴清热。

方药  脾肾阳虚用《金匮》肾气丸(熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、附子、肉桂)合补中益气汤(黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮升麻、柴胡)加减。肾阴不足用知柏地黄丸(知母、人参、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮)加减。

针灸治疗  可选取气海、关元、肾俞、足三里、脾俞,用补法,可灸。

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复习思考题:

1.试述淋证的发病因素和主要病机。

2.怎样区分不同证型的淋证?

3.如何对淋证进行辩证论治?