【经验】肺结核病常见误诊分析、肺结核的诊断方法？

肺结核病是常见病，诊断一般不难，但仍常误诊误治，本文收集肺结核病常见误诊69例，对其误诊原因进行分析。

1　一般资料　男性45例，女性24例。年龄最小3岁，最大70岁。15岁以下18例。

病例收集条件：肺结核误诊为非结核性疾病未给抗结核治疗达2周或以上者11例，延误时间最短2周，最长达17个月。其中9例痰发现结核菌确诊，1例经病理学确诊，1例临床综合诊断。非结核性疾病误诊为肺结核并给抗结核治疗2周或以上者58例。误诊时间最短2周，最长达9年。所有病例分别经病理学、细胞学、病原学或临床综合诊断，排除肺结核。

1.1　本组病例大叶性节段性肺炎、过敏性肺炎和其他肺炎误诊为肺结核达32例。15例大叶节段性肺炎就诊时已过急性期，急性症状消失，血白细胞正常，肺部病变均在上叶或肺门区并已部分吸收，因病史收集不认真而误诊为肺结核。部分过敏性肺炎肺部阴影酷似肺结核，末鞘血嗜伊红细胞不增加。本组8例痰PCR结核菌阳性，导致误诊。对可疑病例必须详细了解病史，综合分析，短期内复查，本组病例最快二周内肺阴影完全吸收，痰涂片观察嗜伊红细胞有肋于过敏性肺炎的诊断。大叶节段性肺炎肺遗留阴影一般为单侧，而肺结核常在病变以外肺野存在病灶。PCR检测痰结核菌由于种种原因可出现假阳性反应。切不可单凭PCR报告而忽视了综合诊断。拟诊肺结核而痰菌阴性者应常规在治疗2—4周后行X线复查。

1.2　本组误诊支气管淋巴结结核16例。是门诊常见误诊。主要原因是病史收集不详细，不了解结核菌素试验的诊断价值，对X线胸片肺门改变不够熟悉，单凭后前位胸片改变作为诊断，将正常肺门或非特异性肺门增大误为结核。本组13例小儿患慢性支气管疾患，3例为上感、百日咳，X线胸片多为不对称双侧肺门增大，肺门旁纹理增多，下肺野肺纹紊乱，多数有反复咳嗽史或哮喘史，结素试验9例阴性，7例一般阳性，均有卡痕。其中一例因咳嗽、右上肺呼吸音低，正位胸片右气管支气管可见半圆形结节阴影，酷似肺门淋巴结肿大。但结素试验阴性，经抗炎治疗短期内复查肺门正常。一例青年患者右上纵隔增宽，颈部淋巴结肿大，误诊肺门淋巴结结核，后经颈淋巴结印片找到李—史氏细胞而确诊何杰金氏淋巴瘤。

1.3　肺下野结核常被忽视，本组6例长期被误诊为慢支、支扩感染或支气管哮喘感染。2例误诊时间超过一年。其中5例反复查痰发现结核菌，1例经纤支镜检发现支气管内膜结核，6例均在下肺野散布小片状阴影，3例为单侧，3例为双侧，均经抗结核治疗而愈。诊断慢性支气管疾患，特别是疗效不佳者，应常规查痰结核菌。

1.4　肺部结核性病变与癌性病变的鉴别有时比较困难，本组4例肺癌误诊为肺结核，其中2例左肺门上方的阴影，2例为周边结节影，均经细胞学或病理学确诊。另2例上肺孤立阴影、CT发现有胸膜凹陷征而疑为肺癌，经多次反复查痰发现结核菌，并经抗结核治疗病变吸收，追踪观察确诊为肺结核。

1.5　结核性胸膜炎与恶性胸腔积液鉴别有时较困难，本组2例误诊为结核性胸膜炎，最终经细胞学及病理学确诊为恶性胸膜间皮瘤。

1.6　肺吸虫病有时被误诊为肺结核，本组一例肺吸虫病误诊为右下肺野结核达9年之久，因反复咯血多次住院治疗,终因发现患者咯出似烂果酱样痰而疑为肺吸虫病，痰找到肺吸虫卵而确诊。

2　讨论　肺结核与肺炎均为常见病，好发上肺，肺部X线表现有时难以鉴别，单凭X线胸片诊断常易误诊，但二者临床表现有差异,病程也不一样，详细采集病史、综合诊断、短期复查一般不致误诊。下肺野结核有时不易与慢性支气管疾患鉴别，反复查痰，必要时行纤支镜检有助于鉴别。小儿支气管淋巴结结核的诊断应结合病史、结素试验、肺部X线改变综合诊断。至于肺结核与肺癌的鉴别有时比较困难，必须运用各种手段，寻找病原学、细胞学或病理学的确诊依据，单凭X线表现或CT检查时常误诊。

如果通过西药治疗无效、或复发、或耐药、或空洞的话，就不要再用西药治疗，或者出现咳血时，这时西药已经起不到作用了，可以考虑使用中医中药的方法，尤其是民间的一些特效偏方，比如肺结核药鸭方，效果往往出人意料。

也就是说，急症用西医，比如需要手术或者大咳血等，慢性病就必须用中医方法，比如肺结核病情稳定，但是一直没有治愈，或治疗多次，仍没有完全治愈的情况。

肺结核的诊断要点

一、病史

1．询问接触史或既往有胸膜炎、肛瘘、颈淋巴结肿大、糖尿病及卡介苗接触史。

2．有结核中毒症状，如低热、全身不适、乏力、盗汗、食欲下降、面颊潮红等。粟粒性肺结核和干酪性肺炎往往伴高热，有的可伴关节痛，女性可有月经失调。

3．早期干咳，空洞形成合并感染时痰呈粘液脓性或脓性，咯血，胸痛，严重者有呼吸困难。

二、体格检查 早期病变范围小或位于肺组织深部，可无异常体征。病变范围较大，患侧呼吸运动减低。叩诊呈浊音。

三、辅助检查

1． 活动性肺结核大多在痰中可查到结核菌。一般涂片检查阴性时，应做浓缩法检查。如果屡次仍阴性，应做培养法。

2． 活动性肺结核常有轻度白细胞计数升高。急性粟粒性肺结核时白细胞计数可减少，有时出现类白血病反应的血象。

3． 结核菌素试验对婴儿的诊断意义较大，3岁以下阳性提示有活动性肺结核。

4． 胸部X线检查 用透视、后前位胸片、前弓位摄片、点片、肺尖部摄片、断层摄片。

5． CT 选择性运用CT对肺结核诊断可弥补胸部X线检查的不足。

肺结核的诊断方法

肺结核的诊断方法主要有：

一、痰结核杆菌检查：

（1）痰涂片检查。痰结核杆菌检查简便易行，准确性较高，痰中查出结核杆菌，就能确诊患了结核病。一般初次就诊要查三个痰标本，即夜间痰、清晨痰和即时痰（留痰方法：应深呼吸再用力咳痰）。它虽然是诊断肺结核的"金指标"，但阳性率低。

（2）痰结核杆菌培养，结果可信度高，并能做结核杆菌药敏试验（需时6-8周）。

二、Ⅹ线检查

胸部Ⅹ线检查不但可以早期发现结核病，而且可以确定病灶的部位、性质、范围，了解发病情况及用于治疗效果的判断。胸部CT可以发现较小的或隐蔽部位的病变，可以弥补一般Ⅹ线检查的不足。

三、肺结核病免疫学诊断：

1、常用的有结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）试验，该试验阳性是感染过结核菌的证据之一。

2、血中、痰中结核抗体检测阳性也有助于诊断。

3、严重肺结核患者可出现内分泌检查异常

4、BACTEC法测结核分枝杆菌的代谢物，一般两周可分离出分枝杆菌，但菌量多少能影响阳性结果出现的天数。

5、聚合酶链反应（PCR），特异性较差，优点是敏感性可达98%～100%。

四、其他检查

1、纤维支气管镜检查：可以直接观察或间接判断支气管、肺内病变，并且有活组织检查、灌洗、录像、拍摄气管内照片等功能，对于诊断和鉴别诊断特别有用。

2、胸腔镜和纵隔镜检查：均可用于观察胸腔、纵隔内肿大淋巴结，并可取出活组织检查以利诊断和鉴别诊断。

3、超声波检查：主要用于胸腔积液的诊断和鉴别诊断。