赣州市城乡医保大病特药之待遇篇

(一)赣州市城乡医保大病特药之待遇篇

特药保障对象

特药保障对象为全市城乡基本医疗保险和城乡大病保险参保人员以及医药费单独统筹的离休人员中符合特药使用适应症的患者。

特药范围

《江西省药品目录代码》中涉及重大疾病临床治疗必需、价格昂贵的43种乙类药品，且通过谈判机制纳入基本医保和大病保险基金支付范围的药品，纳入我市基本医疗保险特殊药品管理范围，实行特药定点医疗机构和特药定点药店供药制度，执行国家或江西省谈判确定的结算价格。

特药的大病保险待遇

1. 医疗保险基金支付待遇:特药费用支付不设立起付标准和个人先行自付比例。城镇职工(城乡居民)基本医疗保险基金支付特药比例为结算价的分别为75%、70%，经基本医疗保险报销后，超过大病保险起付标准的特药费用部分按结算价和相同支付比例的继续纳入大病保险基金支付。离休人员特药待遇按照离休人员医药费单独统筹规定管理。特药费用支付不纳入城镇职工基本医疗保险二次补偿报销范围、不纳入城乡居民基本医疗保险和大病保险年度累计政策范围内，个人负担部分医疗费用超过18000元由大病基金支付的部分。

2.无偿供药待遇 (无偿供药期):参保患者因治疗所需按规定使用有慈善合作机构无偿提供的特药，大病保险基金和患者个人均不再支付特药费用。

(二)赣州市城乡医保大病特药之申请篇

办理程序

1.选特药责任医师：选择市人民医院、赣南医学院第一附属医院、市肿瘤医院、市立医院、市妇幼保健院、市第五人民医院中一家医院相关指定的特药责任医师。

2.办理特药申请：参保患者(含赣州市统筹地区外异地安置人员)携带相关材料（见下）到选定的特药责任医师(后续评估和处方开具须为同一责任医师)填写《特药评估及申请表》，责任医师签字后，特药定点医院医保办盖章，核定待遇资格，由医保办通过微信、QQ、邮箱发送至参保所属经办机构予以备案、享受待遇。

特药申请办理材料

1.《特药评估及申请表》; 2.身份证或社保卡复印件;3.相关医疗文书(基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结)等。

办理时限：法定工作日，即来即办。

1.相关事项

参保患者一次特药使用申请限定一个特药定点医疗机构，后续用药评估限定于相同责任医师开具，购买同一个生产厂家的同一种特药，如一个年度内因特殊原因需更换特药、责任医师或特药定点机构需再次提交申请资料向参保地医保局申请。

2.有慈善赠药的是:

(1)格列卫:买3个月(6盒)赠9个月(18盒) ;

(2)达希纳：买3个月赠12个月;

(3)培美曲塞(500mg/瓶，商品名:培德):买8支免费赠送1支; 100mg/瓶的买40支免费赠送5支;

(4)吉非替尼：前24盒用药属医保支付期，渡过支付期后符合条件的患者进入药品援助期;

(5)埃克替尼：连续购药满43盒，符合条件及标准的患者，可申请后续免费用药。

3.下列情形医保基金不予支付:

(1)参保患者在特药纳入大病保险基金支付范围执行之日前的特药费用;

(2)参保患者在非责任医师开具处方所发生的特药费用;

(3)高出医保结算价部分的特药费用;

(4)超适应症及超纳入条件发生的特药费用。

(三) 赣州市城乡医保大病特药之购药篇

特药申请办理材料

1.责任医师开具的处方; 2.《特药评估及申请表》复印件;3.医保证、卡; 4.参保患者及代理人身份证原件和复印件。

办理程序

1.本市就医参保患者提供所需资料在所选特药定点医疗机构或任一特药定点药店购药，刷卡结算只需交纳个人负担费用。

2.异地安置参保患者经申请程序在参保地医疗保障局确认享受特药资格后，可在异地医疗机构或药店购买目录内同厂家同品规特药，特药费用个人全额先行垫付。

相关事项

1.依据临床诊疗规范，严格按照省厅规定的医保基金支付限定适应症及纳入条件支付特药费用，不得任意扩大或调整。对医疗不规范、人证不相符、虚假诊治等违规使用的特药费用，基本医保和大病医保基金不予支付，已发生支付的向特药定点机构予以追回相应费用。

2.特药待遇享受人员确因特殊原因无法亲自取药，须提供参保患者和代理人的有效身份证原件和复印件，并登记相应信息。

3.参保患者每次取药量原则上不得超过30天用量，如因慈善赠药需提前开药的，要另开具下一个月的《评估及申请表》及处方，并备注慈善赠药说明。

4.特药限在定点治疗机构门诊和特药定点药店购买。

(四)赣州市城乡医保大病特药之报销结算篇

个人异地特药报销办理材料

1.购药发票原件; 2.《评估及申请表》复印件;

3.身份证或社保卡复印件; 4.本人银行存折复印件;

5.《转院审批表》或《异地安置表》复印件;

6.门诊提供的门诊病历、处方，住院的另需提供出院小结、费用明细清单。

(注：所有复印件加盖定点机构业务公章。)

办理程序

1.异地就医人员出院90天内提供所需资料交参保地医疗保障局核报特药费用。

2.赣州市本级非异地安置人员异地就医特药费用回定点医疗机构核报。

特药机构结算办理材料

1.特药报表;2.每次购药发票原件;3.《评估及申请表》复印件; 4.身份证或社保卡复印件。 

(注:所有复印件加盖特药定点机构业务公章。)

办理程序

特药定点机构次月10日前统一交资料至赣州市医疗保障局或大病保险承办机构按大病保险结算办法每月结算。