患者女性，61岁，因“突发头晕、步态不稳1周”于2018年3月16日入院。患者入院前1周于家中活动时突发头晕，跌倒在地，当时未伤及头部，扶起后自觉站立时明显头晕，步态不稳，卧位时头晕可明显减轻，无明显视物旋转感，四肢活动基本正常，无肢体麻木感。发病后第2天就诊于当地医院，经治疗(具体不详)无好转，症状逐渐加重，站立行走困难，言语略含糊，遂入院就诊。
患病以来无发热、腹泻，无咳痰带血，饮食二便正常。
既往史：2型糖尿病病史14年，应用优泌乐25胰岛素及二甲双胍治疗，血糖控制不理想，无高血压病史。
入院查体：左上肢血压170/80mmHg，右上肢血压165/80mmHg。神志清楚，颈动脉无杂音，窦性心律，68次/分，各瓣膜区无病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛，肝脾无肿大，下肢无水肿。
神经系统查体：智能正常；轻度构音障碍，无眼球震颤，余颅神经查体未见异常；四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射2+，深浅感觉对称正常，右侧巴氏征阳性，双上肢指鼻、轮替实验不稳，双下肢跟膝胫试验不稳，均以右侧为著，站立时躯干摇晃，醉酒步态，仅能床边行走3~5步。
实验室检查：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白8.8%。低密度脂蛋白胆固醇2.65mmol/L。
头颅磁共振成像(MRI)(2018-03-16)：弥散加权成像见左侧丘脑急性期梗死，磁共振血管成像(MRA)见左侧大脑后动脉局部狭窄(图1)。颈动脉彩超可见左侧颈动脉分叉处前壁见硬化斑块附着，大小0.4×0.15cm。心脏彩超见左房内径34mm，心电图大致正常。肺部计算机断层扫描(CT)未见占位性病变。
图1:患者头颅磁共振成像结果
注：MRI可见左侧丘脑T1低信号，T2高信号(箭头所示)；MRA显示左侧大脑后动脉局限性狭窄。MRI：磁共振成像；MRA：磁共振血管成像
入院诊断：
1. 急性缺血性卒中
2. 左侧丘脑
3. 大动脉粥样硬化性穿支开口闭塞
4. 2型糖尿病
5. 高血压病2级极高危
治疗：阿司匹林肠溶片100mg/d联合硫酸氢氯吡格雷片75mg/d，瑞舒伐他汀10mg/d，优泌乐25胰岛素+拜糖平控制血糖。经上述治疗17d出院，患者头晕明显减轻，可床边扶行，查体见四肢共济失调较前明显改善。出院后4周电话随访，患者基本可独自行走。
本患者为老年人，具备脑梗死相关危险因素；急性起病，无前驱感染；症状为头晕，四肢及躯干共济失调，结合四肢腱反射正常，按脑梗死治疗有效的临床经过，故排除吉兰巴雷综合征特殊类型、副肿瘤征、亚急性小脑变性等其他病因所致的四肢共济失调。
依据头颅MRI见左侧丘脑急性梗死，并未见小脑梗死病灶，排除小脑梗死所致共济失调，考虑双侧共济失调与左侧丘脑急性梗死有关。
1955年GarcinR首次报道1例丘脑腹外侧核梗死，患者表现为偏侧共济失调及偏身感觉障碍。之后关于丘脑性共济失调病例的报道逐渐增多。1994年有研究者报道10例丘脑性共济失调综合征，临床表现为病灶对侧共济失调、偏身感觉丧失及不伴有或仅有短暂性轻偏瘫。
近年国内外也有丘脑梗死导致共济失调的相关病例报道，但均伴有丘脑综合征的其他体征，且多累及对侧肢体。徐彦立分析了93例丘脑梗死患者，其中丘脑外侧前部梗死共17例，其主要表现为共济失调7例。而本病例患者头颅MRI证实为左侧丘脑梗死却表现为四肢共济失调，不伴有对侧轻偏瘫及感觉障碍，文献未见有相同病例报道。
丘脑是由多个独立分化的神经细胞群构成，它们之间的纤维联系相当密切与广泛，还通过与大脑皮质、小脑、网状激活系统、边缘系统、锥体外系等的往返纤维共同参与记忆、语言、情感和运动协调功能。齿状核发出的纤维在中脑下丘水平交叉后，上升进入对侧红核与丘脑腹外侧核的丘脑皮质纤维汇合，故齿状核-丘脑通路受损可导致丘脑性共济失调。
解剖上供应丘脑的血管主要有4条动脉，分别是丘脑结节动脉、丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉和脉络丛后动脉。丘脑结节动脉一般起源于后交通动脉，也可能由椎基底动脉、颈动脉系统供血，有些人也可先天缺如，其供血区域由丘脑穿通动脉供应，其余3支血管均是椎基底动脉供血。由于不同个体其血管发育差异很大，解剖学上的这种血管分布区域不是固定不变的，故丘脑梗死的临床表现多样。
本病例中患者表现出病灶对侧及同侧均有共济失调，具体原因尚不清楚，推测可能与血管变异，两侧联系纤维受损有关。
参考文献（略）
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