失语症是卒中后常见的并发症，是由脑部器质性损伤导致大脑语言区域及相关区域(语言中枢)受损，而造成原语言功能受损或者丧失、缺失的一种语言障碍综合征[1]。
随着医学技术的发展、脑卒中治疗水平的提高以及患者寿命的延长，中枢神经系统损伤导致的成人语言障碍呈逐年上升趋势。
据报道，在欧美国家，每10万人中就有43～60人出现卒中后失语症，而且随着老年人数的增加，失语症的发病率也越来越高[2]。而我国每年因脑卒中而新增失语症患者至少约21万[3]。
失语症引起的言语及沟通障碍严重影响了患者的生活质量，阻碍卒中患者的康复。本研究发现1例脑卒中后经皮质运动性失语的患者可流畅唱歌，特报道如下。
患者，男，48岁，汉族，小学肄业，右利手。于2019年4月10日因“突发右侧肢体乏力伴言语不利4 h”至急诊就诊。
当时测血压200/120 mm Hg，头部CT提示左侧基底节区出血(见图1A)。排除手术禁忌后行开颅血肿清除+去骨瓣减压+ICP置入术，病情平稳后出院。遗留右侧肢体乏力及言语不利。
2019年5月为求康复治疗收入康复科病房，入院查体:神清，对答不切题，言语不利，主动表达差，理解可，命名差，复述可，洼田饮水试验Ⅰ级。定时、定向、定人差，计算能力明显减退。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25 cm，直接、间接对光反射存在。右侧鼻唇沟较左侧稍浅，伸舌稍偏右，口角无明显歪斜。气管居中，无项强。四肢肌张力正常，右上肢肌力0级，右下肢肌力3+级，左侧肢体肌力5级。右侧肢体深、浅感觉检查因言语障碍不能配合。右侧指鼻试验、跟膝胫试验不能完成。双侧病理征(-)。Brunnstrom分期:右上肢Ⅰ期，右手Ⅰ期，右下肢Ⅲ期。Barthel指数10分，极严重功能缺陷。经西方失语症评定量表-WAB初次评定，结果显示:自发语3/20，听理解187/200，复述81/100，命名22/100，阅读7/100，书写22/100，运用41/60。AQ=45.3。
复查头部CT提示左侧基底节区术后改变(见图1B)。
诊断:脑内出血恢复期，右侧肢体运动功能障碍、经皮质运动性失语;高血压3级，极高危。患者主动表达及命名功能较差，理解及复述可，小学未毕业，大部分字都不认识，但当家属打开手机播放患者喜欢的80年代流行歌曲时，患者却能在不认字的情况下不仅能流畅地哼出曲调，甚至还能清晰地唱出歌词。
失语症是脑卒中后影响左侧大脑中动脉的常见并发症，严重影响患者的日常生活及交流沟通能力[2]。
失语症的类型大致可分为流畅性和非流畅性失语，流畅性失语会降低对语言的理解能力，而非流畅性失语则会降低语言的表达能力[4]。
经皮质运动性失语表现为非流畅性，自发言语少，对刺激往往会作出相应简单的反应，命名能力有个体差异，复述较好。在理解方面，对口语和文字语言理解均较好，部分患者书写有障碍[5]。
本例患者脑出血部位主要累及左侧基底节的壳核、内囊、外囊及最外囊，手术过程中切除了部分颞叶组织，故而患者出现右侧肢体偏瘫及优势半球受损所致的失语。患者主动表达及命名较差，唱歌时却能流畅地发音，且音量、音色及歌曲的旋律都能够很好的把控，我们不禁要思考这是否与未受损伤的右侧大脑半球有关呢。
事实上，许多神经心理学和神经影像学研究都支持右侧大脑半球可能在音乐处理中起主导作用的观点。右侧大脑半球病变的患者在音乐感知和想象方面容易受损。相反，失语症患者的左半球病变往往表现出非常良好的音乐和声乐能力[6]。对人体大脑的神经影像学研究也普遍支持右侧大脑半球在音乐中起主导作用[2]。
Jeffries[7]等人的研究直观的比较了受试者在说话和唱歌时的大脑活动模式，发现唱歌时右侧大脑半球较为活跃，而说话时左侧大脑半球相关区域更活跃。在唱歌词时，口咽部的肌肉运动可能更直接地受到右侧大脑半球区域(包括罗兰和岛叶皮质)的控制。歌曲中词语的产生与右侧大脑半球区域的激活有关，而这些区域并不是与左侧大脑半球对应的镜像语言区。例如，说话与左背外侧区激活有关，而唱歌则与右前颞叶、前额叶和边缘皮质激活有关。因此，右半球内功能不同的网络可能是产生旋律歌词的基础。右前颞上沟和小脑蚓部等区域可能参与唱歌的自我监控和反馈导向调节。因此唱歌这一活动可能涉及右侧大脑半球的多个神经网络。这种模式或许可以解释失语症患者为何在唱歌时语言流畅。
[1]张媛，姚永坤，卢香云．音乐和语言治疗在卒中后非流畅性失语症患者中的疗效观察[J]．中华神经科杂志，2015,48(4):274-278.
[2]Lim KB,Kim YK,Lee HJ,et al. The therapeutic effect of neurologic music therapy and speech language therapy in post-stroke aphasic patients[J]. Ann Rehabil Med,2013,37(4):556-562.
[3] Kim HK,Hwang YJ，刘巧云，等．失语症的定义和失语症的评估[J]．中国听力语言康复科学杂志，2013,11(1):62-65.
[4]Walker-Batson D,Avent JR. Adult neurogenic communication disorders. In:Braddom RL,editor. Physical medicine and rehabilitation[M]. 3rd ed. Philadelphia:Saunders,2007. 49-62.
[5] 李胜利．言语治疗学[M]．北京:华夏出版社，2014. 13.
[6]Kaplan JA,Gardner H. Artistry after unilateral brain disease. In:Goodglass H and Damasio AR(eds). Language,Aphasia and related disorders[M]. Amsterdam:Elsevier,1990. 141-155.
[7]Jeffries KJ,Fritz JB,Braun AR. Words in melody:nH215O PET study of brain activation during singing and speaking[J]. Neuroreport,2003,14(5):749-754.
文献出处：周文萍,孟宪忠,陈文华,余波,李贞晶.脑卒中后失语症患者可流畅唱歌1例报告[J].中风与神经疾病杂志,2020,37(06):553.
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