归脾汤治验水肿

明医公开课第23期

打造中医个人品牌的助推器

作者：国家级名老中医?陈学忠

编辑／邓爽 校对／余洪

导读：陈学忠教授从医40多年，临床经验丰富，长期从事老年心脑血管疾病临床、科研及教学工作，并取得显著成绩。提出了“肾虚血瘀导致衰老”的观点，对祖国医学延缓衰老学说进行新发展，以“补肾化瘀”为主要治则去防治老年病。此文系陈学忠教授运用归脾汤治疗水肿的经典医案一则，其诊疗思路和运用值得借鉴学习。

周某，女，41岁。

初诊：2014年02月07日。反复足踝、足背水肿1年，加重4天。患者双足足踝及足背水肿，肿漫如馒，按之凹陷，平卧位休息后水肿稍有缓解，伴有疲乏，少气懒言，纳差，大便成形，平素月经量多，经期偏长，色淡，量多。肝肾功、甲功、心彩超等检查均正常。求治于社区医院，口服中药（具体药物不详）后水肿消退，但反复发作，患者甚是痛苦。

刻诊：患者面色少华，双足踝及足背水肿，偶感口干，纳差，夜眠欠佳，梦多易醒，二便尚可。舌体稍显胖大，边有齿痕，舌质淡，苔白，脉细无力。

中医辨证论治

诊断：水肿

辨证：心脾两虚

治法：益气健脾利水、养血宁心安神

方药：归脾汤化裁

党参30g 黄芪30g 白术15g 茯苓30g 薏苡仁30g 当归10g 炙甘草 6g 陈皮15g 酸枣仁30g 柏子仁20g 木香10g 大枣30g 生姜3片

煎服方法：上方4剂，每剂水煎取汁共600ml，分三次空腹温服，每日一剂。

二诊：2014年02月12日，患者双足背及足踝水肿有所消退，诉夜眠仍欠佳。继以上方加远志15g以助安神之功。服3剂。

三诊：2014年02月15日，患者双足背及足踝水肿较前明显消退，睡眠改善。

原方再予4剂。

再诊，患者精神较佳，面色红润，水肿消退，食纳可，夜眠佳，二便调。追访，病情未复发。

按：患者系中年女性，起病缓，病程1年余。《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”故本病病位主要在心、脾，病机为心脾两虚、气不摄血、水湿不化，属本虚标实。方用归脾汤加减。方中黄芪“补益中土，温养脾胃（《本草正义》）”。党参、白术助黄芪健脾益气；当归甘辛补血，茯苓渗湿利水、益脾和胃、宁心安神，薏苡仁健脾利湿。酸枣仁、柏子仁、远志养心安神（心为脾之母）；木香、陈皮行气舒脾助运化，以防诸补药之滋腻碍脾。炙甘草益气补中，调和药性。加生姜、大枣调和脾胃，以资化源。诸药共奏益气健脾利水、养血宁心安神之效。

临证备要： 归脾汤，始载于宋代《济生方》，明代薛立斋加入远志、当归两味，一直沿用至今，常用治心悸怔忡、失眠等属心脾两虚症，而少见用治水肿。本案患者主诉足背、足踝肿，平人所治多用利水之剂。然细观此患者面色少华，“妇女尤必问经期”，知该女性患者平素月经量多，经期偏长，色淡，量多，再观舌脉可知病机为心脾两虚。脾气虚，气不摄血，则见月经量多、色淡；心血虚，则见面色少华，心神失养，则见不寐；脾运不健，无以运化水湿，水湿停聚，则见足背、足踝肿。舌质淡、脉细无力亦为心脾两虚之征。于是，舍利水之剂而予健脾养心之法，使脾健湿运、心安神宁，其效甚佳。

陈学忠，医学硕士，毕业于同济医科大学，中西医结合主任医师，享受国务院政府特殊津贴，四川省学术技术带头人。全国及四川省名中医。建立全国名老中医传承工作室及四川省名中医工作室。成都中医药大学及泸州医学院研究生导师，成都中医药大学兼职教授。
在国家及省级重点专科建设期间，制定了重点单病种冠心病、老年期痴呆、高血压、中风、脑动脉硬化“中医诊断疗效评定标准”，其中补肾活血法及健脑通脉胶囊、参芪冠心片治疗冠心病、脑动脉硬化症均在理论与方法上有所突破，治疗高血压病穴位埋线及老年期痴呆中医综合治疗，入选全国重点专科协作组向全国中医院验证推广方案。从临床及实验室方面进行了“肾虚血瘀与老年心脑血管疾病机理”探讨，筛选出有效方药。善于用中西医两法诊治疾病，尤擅长于对冠心病、心绞痛、顽固性心律失常、高脂血症、糖尿病、高血压病、脑动脉硬化症、颈动脉斑块、脑血管意外后遗症、老年痴呆、老年便秘、顽固性头痛、顽固性咳嗽、难治性胃病、三叉神经痛、顽固性失眠、更年期综合症、复发性口腔溃疡、过敏性鼻炎、慢性咽炎及内科疑难杂证的诊治。