作为常见的慢性病——慢性肾病(CKD)正严重威胁着人类健康。CKD发病机制多种多样,但高血糖是其中的主要病因之一。由糖尿病是引发的肾病,我们称之为糖尿病肾病(DKD)。
DKD发病机制
糖尿病肾病的发病机制目前尚无定论;但一般认为,是以下因素综合作用的结果:
遗传因素
从发病率上看,男性高于女性;在相同的生活环境下,不同种族会有差异,同一种族下,具有家族史特征,以上种种均提示遗传因素的作用。
肾脏血流动力学异常
发病早期就存在明显的肾脏血流动力学异常,表现为肾小球高灌注和高滤过,肾血流量和肾小球滤过率(GFR)升高,且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。
血糖代谢异常
血糖代谢异常可引发导致肾组织局部糖代谢紊乱,改变多个代谢通道,促进肾小球基底膜(GBM)增厚和细胞外基质蓄积。
高血压
糖尿病常伴有高血压,血压控制情况与糖尿病肾病发展密切相关。
血管活性物质代谢异常
糖尿病肾病的发生发展过程中,会有多种血管活性物质的代谢异常。
DKD流行趋势
近期全国流行病学调查显示,糖尿病患病率逐年升高,目前糖尿病患者约9000余万,其中90%为2型糖尿病;而成人CKD患病人数约有1.2亿,患病率为10.8%。而且在发展中国家,糖尿病正逐渐成为CKD的主要致病原因,我国住院糖尿病患者的回顾性研究表明,33.6%的糖尿病患者合并肾病。
DKD的降糖治疗
兼顾治疗两种或以上疾病时,药物的选择及剂量的把控往往难度增加。在国外,已有针对DKD的权威指南来规范降糖药物的使用;而在我国,由“中国医师协会内分泌代谢科医师分会”所发布的《“2型糖尿病合并慢性肾脏病患者”口服降糖药用药原则中国专家共识(2015)》,也为DKD的降糖治疗提供了重要依据。
用药原则
有效降糖,同时避免低血糖(随机血糖>5.0mmol/L);
降低发生乳酸性酸中毒或心力衰竭的风险;
综合考虑患者肾功能水平、药物代谢和药效动力学特征来选择药物。
控制血糖目标值
控糖目标应遵循个体化原则。《共识》考虑到当CKD导致红细胞寿命缩短时,糖化血红蛋白(HbA1C)检测结果可能被低估,建议将DKD患者的HbA1C值适当为7.0%~9.0%;同时应监测空腹及餐后血糖以更全面地了解血糖控制情况。
药物选择
当肾小球滤过率(GFR)低于60ml/(min·1.73m2)时,对于大多数药物的药代和药效动力学特征将发生改变,低血糖及其他不良反应风险显著增加,都需酌情减量或停药。
特殊人群用药
儿童与青少年DKD患者
由于缺乏高血糖、高血压和血脂异常治疗方面的相关数据,因此对青少年儿童患者的血糖控制应从改善生活方式开始。若生活方式干预不能控制血糖,应考虑降糖药治疗。
尽管美国糖尿病协会(ADA)推荐口服降糖药作为儿童和青少年2型糖尿病患者的一线治疗,但其中仅二甲双胍被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于10岁以上的儿童,其使用注意事项与成人相同。
老年DKD患者
老年DKD患者除合并慢性肾病外,还通常合并其他多种并发症和伴随症,尤其是心血管疾病以及认知功能障碍;因此应加强对多种危险因素的管理。
对此类患者尤其应注意避免低血糖的发生,适当放宽降糖目标,并视患者的具体情况而选用口服降糖药;如选择使用具有低血糖风险的药物时,应从小剂量开始,逐渐加量并注意观察患者的降糖疗效和不良反应。
总结
DKD患者较之单纯的2型糖尿病患者来说,预后会更差,因此应格外重视DKD患者降糖药物的正确选择和规范使用;
应密切监测DKD患者的血糖水平,依据患者肾功能水平来选择药物和调整剂量。
患者病情不同,且存在感染差异,具体用药情况应就医咨询。
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