跟诊六师叔蔡长友
感冒医案一则有感
通过此案，我领略到了蔡氏经方的确是“学好六经辨，大病小病一样看，癌症就当感冒看”。
黄某 24岁 女 身高160CM 体重46公斤
2016-4-26 初诊
主诊医生：蔡长友
主诉：感冒两天
病史：患者前天晚上11点后开始感觉头晕头疼，身体发热，测量体温37.5度；到了晚上12点半，入睡困难，起来冲了两包感冒冲剂喝了之后不到10分钟，呕吐大量痰涎，体温38.3度；后来又喝了一碗生姜红糖水，出了点汗，烧是退下来了，这两天一直感觉身体不太舒服。
刻诊：鼻子有时塞，鼻有点流清涕，喉咙有点发干，稍微有点咳嗽，脸色黄，唇色白，下眼睑内侧粘膜苍白，容易牙龈出血，怕冷不怕热，出汗少，从来不觉得口不干，一整天不喝水也不会找水喝，口不苦，脖子有点不舒服，冬天手脚冰冷，大便正常，小便正常，月经推迟，血量偏少，血色暗黑，血块不多，睡眠好，最近几个月胃口很差，经常容易饿，饿了吃不多，一直吃饭不感觉香，吃冷的胃胀胃痛。
脉象：双脉浮缓大轻取应指有力，重按力稍减。
舌苔：淡胖边有齿痕，舌根部有凸起的小味蕾。
柴胡15黄芩10半夏10党参15炙甘草15桂枝15白芍15葛根15黄连4干姜8鸡内金10枳实10生姜10大枣6个 15剂15天
六叔开的这个方子非常简洁，也很简单。因为跟过蔡长福师父一段时间了，我对这些小病的处理也是得心应手，遇到这种病人以蔡氏经方的风格开个柴胡桂枝各半汤出来一点都不出奇。
我看着处方研究了一下，六叔开方的风格跟四叔跟师父的确实有点不同。首先第一个是柴胡的用量，这个患者的处方柴胡用了15克，这对于师父来说那就是很不上档次的一个剂量，同样是一个小柴胡汤，师父的起步价是一天30克。我这段时间也是连续观察、分析了六叔的处方，六叔的处方当中柴胡的用量确实偏小，但是我也亲眼跟诊六叔治疗疑难重症的案例，用药该大则大，效如桴鼓。
《伤寒论》原方中柴胡八两、黄芩三两、半夏半升、党参三两、炙甘草三两、生姜三两、大枣12个，按照师傅处方要求标准的小柴胡汤是柴胡120克、黄芩45克、半夏45克、党参45克、炙甘草45克、生姜45克、大枣12个。一直以来很多经方家都有经方情结，就是经方的原方原量使用，在经方界貌似有一股不成文的习气，好像改动了经方的剂量去处方是很丢脸很罪大恶极的事情，也不知道是什么时候开始的，就好像原方原量运用经方的医生才很牛哄哄！
对于经方原方剂量的使用问题，师父以前就给我解释过，师父说，蔡氏经方的第一大特色就是合方的使用，对人体六经整体观的把握，临床治病大刀阔斧；第二大特色就是蔡氏经方的常用药也就三十味以内，都是仲景《伤寒论》中提到的药物，很少使用那些有特殊疗效的用药，主要学术思想是突出辨证思路的重要性，消除专病专药的治疗思路。这样徒弟学出来就不会说一遇到肾结石、胆结石就想在方子里加一个金钱草、海金沙、鸡内金等来化结石；第三大特色就是蔡氏经方对原方的大幅度用量加减变化。
说到原方的用量加减问题这还真的很有特色，就是因为没有遵循原方剂量的使用，所以六经六个基本方子药物、方子之间的搭配就组合出了千千万万的处方。师父提出了“只有六经通百病，百病不离六条经”的观点，在之前的很多医书记载中，《伤寒论》是作为一个治疗外感疾病的专著而存在的。师父明确提出“学好六经辨，大病小病一样看；学好六经辨，癌症就当感冒看”，也就是说，在师父的临床实践中，不管内伤，还是杂病的治疗上，六经辨证是唯一的临床指导辨证思维。
对于小柴胡汤的剂量变化师父的常规剂量是柴胡40到80，黄芩是20到30，党参一般不超过黄芩用量，柴胡的用量一般都要高于黄芩、党参一倍。我观察了好几天六叔的处方剂量，很多时候处方的比例党参、炙甘草等于甚至超过柴胡、黄芩、葛根的剂量，这是以前我在其他蔡氏经方的处方中没有见过的，我这几个月连续跟诊蔡长友师叔，我发现师叔临床的有效率是非常高的，而且他的处方很简洁，给人一种很轻盈的感觉，一点都不霸道。
那天病人看完了，六叔看着我一直盯着处方发呆就问我，“谢恩呀，你在干嘛呢？”我抬头冲着六叔笑了一下，我说：“六叔，你能不能跟我讲讲为什么你很多处方里面小柴胡汤的比例搭配跟原方比例搭配相差这么大，我研究过你的处方，很多处方党参、炙甘草的比例都要比柴胡、桂枝大，师父跟四叔开方子我没有看过这样的处方比例，这是为什么？”
六叔用右手扶了扶眼镜，清了清嗓子，说，谢恩呀，你这孩子还挺细心的，你以前跟着你师父抄方子，你师父的性格比较霸气、比较急，开方的风格也很霸气、用量也比较大，关键还有一点，你师父大部分接的都是疑难重病，你师父很擅长于重剂起沉疴，在很多疑难重病的处理上你也是亲眼目睹，应该也见了很多惊心动魄的案例。很多时候你师父柴胡用量达到120克、石膏150克、大黄60克、芒硝60克，这些都是常用剂量，没有办法，症状出现了，病人就需要这么大的剂量，该用就用。我最近看的常规门诊比较多，很多都是过来调理身体的，我们医生开方子要打的开，也要收得拢。以前我们医馆开在安徽，看的北方人偏多，现在我们的医馆开在广州，看的主要是广州本地的人，你们这边的人体质都偏弱一些，所以用方风格就得跟着改变。
你看这个病人她才24岁，24岁应该是女性最动人的时段，你看这个女生给人的第一印象就是干瘦，脸色蜡黄蜡黄的，一点都不水灵，身材发育也不丰满，女性的身体特征不明显，这种女孩子不用问，不用把脉就能断定必然冬天手脚冰冷，这种女生要是嫁到北方去，那冬天必然长冻疮，这种女孩子的治疗上就是要补气血。
听着六叔的讲解，我感觉没有讲到我想要听的重点内容，都没有说明白到底为什么柴胡、黄芩、党参、炙甘草用量比例要做这么大幅度的改动，六叔说的这些道理我都知道，以前师父几次都给我们讲解过，这种女孩子广东遍地都是呀！
趁着六叔喝茶的空档，我赶紧插了一句话：“六叔呀，你说这个女孩子气血虚，她胃口也不好，眼睑也是苍白，以前我还没有学习蔡氏经方的时候，我就很擅长用归脾汤、四物汤、八珍汤来治疗这一类病人，效果似乎也不错呀。其实我觉得吧，师父有时候言论有点过激，动不动就把归脾汤、四君子、四物汤批得一无是处，我觉得师父还是极端了一点，您说是不是？”
六叔一听就知道我着急了，说，其实这个问题应该这么理解，你师父讲话有他的角度，有他的立场，你要是跟我时间长了你也会看到，其实我也非常擅用归脾汤、四君子、四物汤，这些都是补虚很好的方子，其实方子本身没有问题，也没有错，关键是必须建立在蔡氏经方整体六经框架的思维下去运用这些方子，这样是如虎添翼呀。你看我现在开的方子很多都结合了时方的用药特点和我自己的经验用药，很多病我都是手到擒来，药到病除。
方子没有错，用方的关键是医生的处方思维问题，你回想一下，你以前开八珍汤、四物汤、归脾汤之类的方子有开出来不改动方子，不复诊能吃连续一个月的么？那肯定是不行的，连续吃一个月肯定上火，为什么？广东这边的天气湿热，人们长期吹空调，风寒长期携带，加上现在的女孩子也比较开放，天天穿着超短裤在外边跑，这是一个原因。其二这些女孩子很喜欢吃冰冷、煎炸、烧烤，这样胃里容易有郁热，这些补药进去之后不仅不能解决问题，还进一步形成郁热，补药不能为人体正常吸收。
因为这些原因，八珍汤、归脾汤、四物汤之类的方子你最多开一周左右，一周吃下来身体感觉还不错，脸色各方面都会好转，但是如果不加减继续服用的话，很快就会出现化热的现在，口气重、长痘痘、掉头发、不想吃饭等等一系列问题就来了，这种单一的处方风格就决定了患者必须频繁复诊调换处方，不是医生负责任，而是开的方子不够恰当，不能长时间服用。一个处方开的好，设计目标可以达到两个月以上，患者服药过程没有不适，不需要调换处方。
如果在蔡氏经方三阳开泰的大框架下来应用这些处方，那么就不会有化热的担忧了，而且可以长时间开药，比方说桂枝柴胡各半汤加上四物汤，葛根汤+小柴胡汤+小承气汤+归脾汤等等处方思路，这个只是给你提一下，具体的你慢慢去悟吧。
对于这个患者来说，其实她比较年轻，即便你开归脾汤、四君子、四物汤、肾气丸都是没有问题的，但是注意加点解表药，补药的剂量不要太大，也可以收到好的疗效。年轻人的体质相对于老年人来说都是好的，治疗都比较简单，并不是说错一步就会造成什么不可挽回的后果，只不过是有一个最佳调理方案而已。
年轻人的治疗关键是要引导她形成一个良好的生活习惯，少熬夜，多穿衣服，少吃冰冻之类的，我们讲三分治七分养，年轻人朝气蓬勃，热一点，冷一点，都无所谓，不像老年人那么夸张，错一味药都不行，这个问题上你就不必要太纠结，但是你要明白其中的道理，大病要会治，小病要治的漂亮。
我一边听一边点头，说，六叔，你这个思路倒是挺新鲜，我以前也没想起来可以这么用，这么一合方也可以变化出好多好多的治疗新思路，前提都是要先把握住蔡氏经方整体观的思路去用药。话又说回来，这个患者只是因为感冒来看病而已，我们这样考虑是不是太复杂了，按照以前的思路，这个患者是风热感冒，我开个银翘散、桑菊饮也一样可以治好呀，为什么要兜这么大一个圈子？是不是有点小题大做了？
六叔说，你说的对，就这个患者来说，人家是来看感冒的，你开个桑菊饮、银翘散一样能治好，这是不错，但是你对这个患者的体质把握就差了好几个档次，明理和不明理是两回事，中医治病一定要立足于体质的基础上，这样才能真正的把病治掉，这个患者感冒好了，后续怎么处理，这些问题你都要考虑好，不能走一步看一步，开三剂药回来复诊那是因为心中没底，不敢开多。
这个病人就是气血虚的体质，治病必须以此为立足点，保护脾胃是整个方子的核心，桑菊饮、银翘散都没有护脾胃的药，医生的临床处方就可以展现出一个医生的思维层次。你师父常常强调过经带病的问题，人体不是单一的哪一条经生病的问题，每一个病人都是加减乘除的综合运算，试题的难度取决于患者体质的强弱。
这个病例仅仅是一个感冒，感冒是个小病，但是病人的体质是个关键因素。我举几个例子，一个长期胃寒的病人得了感冒了，我们处方时就必须考虑在方中加干姜、吴茱萸温中散寒；一个有慢性胆囊炎的病人得了感冒了，这时候我们考虑在大小柴胡剂的方子加入解风寒的药；一个有慢性阑尾炎的病人得了感冒了，我们应该考虑怎么治？一个有痔疮的病人得了感冒怎么治？一个便秘的病人得了感冒怎么治？小孩得了感冒怎么治？妇女经期得了感冒怎么治？老人得了感冒怎么治？青壮年得了感冒怎么治？这些问题留着给你慢慢思考吧！
听着六叔的讲解，我是很有感触呀，我说，“哦，那你这个小柴胡汤的比例我大概就明白你的用意了，你就是为了补患者的脾胃吧？”
六叔，说，对的，其实我的处方你也看的出来，我比较喜欢用党参、炙甘草、茯苓、白术、当归、焦三仙，这些药，而且药量比例都比较灵活，主要是根据患者的体质定的。
你看这个患者其实是个虚体，我首选方子是小柴胡汤，我的目的是用小柴胡汤来对付他的体质虚，而不是用小柴胡汤来治疗她的外感，我的目的就决定了我的用药比例，这个患者来了不先不管她血虚，还是气虚，要先管她吃饭。这个患者的饭量不行，吃饭不香，体型瘦弱干瘪，舌苔淡白胖大，这是典型的太阴虚弱，太阴阳虚的病人，我是先固她的脾胃，所以党参、炙甘草的比例偏大。
听着，听着，我突然想起来一件事，打断六叔说，我觉得吧，这个患者舌苔胖大，淡白，边有齿痕，这是脾胃湿气大的表现，其实是不是也可以考虑用附子理中汤，脾阳一建，太阳出来了湿气就会散掉，不需要加鸡内金、枳实，脾胃的动力自然会好起来的，这种思路对不对？
六叔顿了顿，这种思路也可以，但是你别忘了患者的双脉都是浮的，她的病还在三阳，你就按照三阳病治疗就可以了，当然你考虑的思路也是对的，我的方子里用了半夏泻心汤，患者有牙龈出血的现象，这是虚火上炎的表现，用半夏泻心汤要比理中汤更全面一些。看病一定要抓整体观，不能抓着一点不放呵！
这个患者是感冒两天来看诊的，我的处方目的还是针对脾胃，针对外感的比较多，其实这个患者也可以加点当归会更全面一些，但是因为开药的疗程比较短，只开了半个月。一个小小的感冒医生开了半个月的药，在外人看来服药疗程有点长。如果单纯治疗外感，一剂药两剂药就可以搞定了，但是我所想的是借此调治外感的机会，把患者的体质也调整过来，这就是我的用意。我打算下次来复诊的时候再给她加点当归进去，这半个月的药先把体内的郁热疏导开了。这类病人治疗上一定要侧重脾胃，让她胃口好起来，吃多一点，慢慢长胖了，身体才能改变。
“对了，六叔，我看你治疗一些体质虚的病人你经常用膏方来善后，这有什么讲究么？”
六叔说，这种体质虚的女孩子干瘦得太厉害了，这是先天不足，后天失养，气血严重不调，要想把体质调转过来其实比较麻烦，吃一两个月的中药也是不太现实的事，关键是人家还年轻，身体还没有感觉到太大的不舒服，很少有人能坚持长时间吃中药。
我的做法呢就是让病人配合吃一个月的汤药，先清理体内的郁热，体表的风寒，肠道的积滞，把体质导上正轨，然后就给她们做一料膏方，让她慢慢喝。膏方的口感好呀，甜甜的，患者能坚持服用，把调理的疗程拉长，每天服用量小，方子搭配得当不容易上火，适合虚弱体质的人群服用。一料膏方喝完，慢慢不知不觉体质就恢复了，冬天手脚冰冷，怕风扇，怕冷等等感觉就会好很多了。
根据我多年的临床经验，我觉得这种女孩子要是还没有结婚的话，一定要抓住生孩子的这个机会，利用妊娠的这段时间，让体质彻底提高的一个档次，只要在这段时间护理得当，完全可以达到第二次发育。
作者：谢恩（字 妙芳）
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