“肾衰七症”：畏寒、面垢、呕恶、小便清长、大便黏腻、身痒、拘挛。慢性肾功能衰竭病位主要在脾肾，病机总括本虚标实，以脾肾阳气虚衰为本，湿浊瘀毒内停为标。脾肾阳虚，失于温煦，故见畏寒；阳虚火衰，血虚血瘀，运化失司，湿毒内生，浊阴上泛于面，故见面色黧黑垢腻；阴寒内盛，肾失气化，则见小便清长或夜尿增多，肾失封藏则见泡沫尿；脾失健运，湿浊不化，见大便黏腻；浊毒上逆故见恶呕，湿浊泛肤则发为身痒；阴血亏虚，筋脉失养见肢体拘挛。临证治疗以“标本兼治”为原则，以“健脾益肾，化瘀泻浊”为治法。
问寒热
寒热之问，可辨病邪性质及机体阴阳之盛衰。肾衰患者临床多见久病畏寒，因肾阳虚衰而阴寒内生，形体失于温煦故见怕冷、四肢末端凉，得温可缓。张教授指出，畏寒之症贯穿慢性肾脏病全过程，随着病程的进展，肾阳虚衰，畏寒亦逐渐加重，反之临床见畏寒之象越重，阳虚愈甚。
肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，主推动与温煦。慢性肾衰的发生，使人体阳气病理性急剧减少直至衰，治疗上以益肾阳为原则。临床上张教授常用补骨脂、肉苁蓉等温补脾肾，阳虚甚者以仙茅、淫羊藿温肾壮阳。阴阳互根，张教授尤善重用五味子养阴益精，既取“善补阳者必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”之义，又防阳损及阴。五味子之养阴，滋而不腻，防伤胃碍脾之弊，又能补肾涩精，防肾精外泄，且现代药理研究表明，五味子 能减少蛋白尿，延缓肾小球硬化，正切慢性肾衰之病与证。
察面色
察面色，可知脏腑之虚实、气血之盛衰。慢性肾衰患者常见面色萎黄，重者可见面色黧黑。面色萎黄者，多为脾胃气虚，气血化生无源，机体失养，治宜健脾益气，以四君子汤为代表；面色黧黑者，为肾阳亏虚，阳虚火衰，失于温煦，浊阴上泛，肾阳既亏，脾阳何以继，治宜温肾兼顾脾阳。慢性肾衰后期气血阴阳俱损，推动无力，致血虚血瘀，不能上荣于面；脾肾亏虚，运化失司，气化不利，湿毒内生，上泛于面，故可见面部垢腻。此时宜养血活血共用，活血化瘀以辛温为主，张教授尤喜用五灵脂、蒲黄炭、丹参、川芎、赤芍、三棱、莪术等，养血以当归、白芍为主。湿毒盛者，以茵陈化湿降浊，有临床研究表明茵陈失笑散可降低血肌酐水平。
问小便
问小便，包括问小便之量、色、味、频次及夜尿。针对慢性肾衰患者，小便情况是反映肾功能的重要依据。小便由膀胱贮藏与排泄，更依赖于肾阴封藏与肾阳推动的平衡、肾气蒸化与固摄的协调。慢性肾衰早期患者，临床常见两大症状，一则小便清长，二则夜尿增多。小便清长者，因阳虚内寒，不能温化水液，水液下渗，故小便色清如水、量多无味；夜尿增多，即每晚排尿≥2次，缘肾阳亏虚，命门火衰，水失气化，加之夜间属阴，则阳气亏虚更甚，不能固摄。
随着慢性肾衰病情的进展，肺、脾、肾三脏功能失常，津液输布障碍，水液停聚，泛于肌肤，则见尿少浮肿。此为本虚标实之症，临床多以五苓散利水渗湿，妙在方中桂枝温阳化气，“气化则能出矣”。张教授尤喜大剂量生黄芪补虚且利水，标本同治。现代研究表明，黄芪的主要成分毛蕊异黄酮葡萄糖苷经肠道菌群作用，代谢为毛蕊异黄酮，通过抑制肾小球的系膜增生，保障肾小球血管内皮细胞结构完整性，改善血管内皮细胞功能，达到治疗慢性肾衰的目的。
问大便
问大便，重点在于便质与频次，关注患者大便是否黏腻、是否通畅。张教授指出，于慢性肾衰者而言，从大便解是祛邪的最重要出路。若大便不通畅，一方面湿浊瘀毒无出路，直接导致病情加剧；另一方面，六腑以通为用，大便不通畅还会导致其他脏腑功能失调。慢性肾衰患者应保持每日排便2-3次为佳，才能保证体内之浊毒排出，脏腑安和。临证中，针对大便不通畅的患者，张教授必用大黄，既能祛浊降逆，行气利水，又可破瘀生新，走而不守。现代药理研究表明，大黄葸琨和大黄酸葸酮葡萄糖甙通过抑制肾小球系膜细胞 DNA 和蛋白质的合成而引发系膜细胞生长抑制，减缓残余肾组织肾小球硬化的进展。大便偏干或不通者，可用生大黄后下，用量10-30g，以每日排便2-3次为度；大便黏腻者，常用大黄炭，取其通腑降浊之性，折其苦寒伤胃之弊，可增强活血化瘀、降浊排毒之效，祛邪而不伤正。
问饮食
问饮食口味可察脾胃功能及相关脏腑病变，胃主受纳、腐熟水谷，脾主运化，脾胃为后天之本，以通为用，以降为顺，脾升胃降，为人体气机升降之枢。对于慢性肾衰患者，从现代医学角度，消化系统症状是慢性肾脏病最早和最突出的表现，因胃肠道排尿素增多，经尿素酶分解产生氨刺激引起，可出现食欲减退、恶心、呕吐等表现。慢性肾衰之恶心欲吐，近中医学“关格”轻症之义，乃因脾肾虚衰，湿浊不化，浊毒上泛所致。脾主运化水湿，升清降浊，肾主气化开阖，二者在气血津液的生成、运行及代谢中起重要作用。脾肾衰惫，气血不生，日久气血阴阳俱损。运行无力，水湿内停，日久化浊、化瘀、化毒，壅滞三焦，气机不降。根据张教授的临床经验，当肌酐超过450μmol/L，患者常有口中氨味。治疗上常用大黄甘草汤，以大黄苦寒泻热、通腑祛实、降浊排毒，更好地使体内氮质聚积物排出体外；配甘草益气和中，防祛邪伤正，上病下取，湿浊得降，六腑得通则症自消。
问身痒
皮肤瘙痒是慢性肾衰常见的临床症状之一，容易影响睡眠、引起烦躁，甚至出现焦虑、抑郁，严重影响患者生活。现代医学认为，慢性肾衰后期电解质紊乱出现的高磷可诱发转移性钙化和组织损害，其中皮肤和皮下组织转移性钙化则表现为瘙痒；此外还可能与高浓度尿素在皮肤形成尿素霜有关。张教授认为，慢性肾衰后期，脾肾虚衰，湿浊不化，浊毒上泛则为呕恶，湿浊泛肤则发为身痒。慢性肾衰后期，气血俱虚，推动无力，且久病必瘀，进一步阻遏气机，致肌肤失养。加之脾虚运化无力，湿浊瘀毒内聚，不得从水道出，湿浊毒邪外溢，留于皮肤，出现身痒。治疗上应以健脾祛湿泻浊为法。张教授还特别强调，身痒者，禁用温法，可加赤芍、牡丹皮、紫 草之类凉血活血，兼以治标。
问拘挛
张教授指出：慢性肾衰血虚不荣，筋脉失养者常可见肢体拘挛。从现代医学角度，慢性肾衰后期电解质紊乱出现低钙血症会引起神经肌肉应激性增加，表现为四肢抽搐。西医治疗以补充活性维生素D为主。中医认为，慢性肾衰者拘挛的发生，病位不仅在脾肾，而已累及肝。肝藏血，肾藏精，乙癸同源，精血互化，肾精亏虚，不能化血，脾虚生化无源，共同导致肝之阴血亏虚。肝主筋，肝之阴血不足，则不能荣筋，故见拘挛，且以夜间为甚。临床上常用归芍养血，柔肝舒筋。
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