非ST段抬高ACS早期危险分层方法的评价

                 陈韵岱 田峰（中国人民解放军总医院 心内科）

                                             2012-6-26 

       急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉血流突然受阻致急性心肌缺血的临床病症，具有发病率高和死亡率高等流行病学特点，是世界范围内影响人们身心健康的一个社会公共问题。依据发病时的心电图特征分为非ST 段抬高ACS 和ST 段抬高ACS。对非ST 段抬高ACS 患者进行危险分层，可以尽早筛查出高危患者，判断患者预后。 ACS 的危险分层是由多个因素决定，目前针对非ST 段抬高ACS 已经建立了多个危险分层模型，但每个模型采用的变量及分层标准存在一些差异。

1 TIMI 评分模型

　　TIMI 评分是一种相对简便的方法，纳入的评价变量包括年龄≥ 65 岁、既往明确的冠状动脉狭窄≥ 50%、心血管危险因素（冠心病家族史、高血压、糖尿病、高胆固醇血症或吸烟）≥ 3 个、心电图ST 段压低≥ 0.05 mV、24 h 内心绞痛发作≥ 2 次、最近7 天服用阿司匹林、心肌标记物升高7 个变量，每项1 分，最高7 分。TIMI 积分0 ～ 2 分为低危，3 ～ 4 分为中危，5 ～ 7 分为高危。随着TIMI 风险积分的增加，复合终点事件也增加。TIMI 评分的显著优点是，患者就诊数小时内即可床旁获取所有评分参数，算法简便，便于早期指导治疗。不足之处在于TIMI 评分模型出自临床试验的特定人群，不适合临床试验入选标准以外的普通患者，譬如冠状动脉狭窄≥ 50% 这一参数影响了未行造影的不稳定型心绞痛（UA）或非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者的评估；另外，由于强调早期、简便，因此未纳入对预后有重要意义的有创或无创检查，这影响了其预测的精确性，对患者远期预后的预测较差。

2 PURSUIT 评分模型

　　PURSUIT 评分模型用于预测非ST 段抬高ACS 患者30天死亡风险和再次心肌梗死复合终点事件，该评分比TIMI 评分复杂，包括的变量有年龄、性别、心率、收缩压、CCS 分级、发作心电图ST 段压低和心力衰竭体征。该模型的优势是易于早期获得、算法简便，年龄在该评分模型中占有很大权重。Brilakis 等对连续入院的337 例NSTEMI 患者计算PURSUIT评分，证实该评分能很好地预测30 天死亡风险，且评分的高低与冠状动脉病变的严重程度呈负相关。

3 GRACE 评分模型

　　GRACE 评分模型主要用于预测ACS 患者住院期间及6个月的死亡或（和）心梗风险，其建立源于GRACE 研究结果。该评分模型更加细化，根据入院时的8 项参数（年龄、心率、收缩压、Killip 分级、血肌酐水平、心肌标记物水平、入院时是否心搏骤停、心电图ST 段压低）以及出院时的9 项参数（年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、院内行冠状动脉旁路移植术（CABG）、既往陈旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰）的不同分值计算出总评分做为危险分层的依据。根据各变量的分值计算的总评分作为危险分层的依据：积分小于113 分为低危，113 ～ 133 分为中低危，134 ～ 159 分为中高危，大于等于160 分为高危。GRACE 是目前最大样本量的全球性ACS注册研究，涵盖所有类型的ACS 患者，包括出现各种并发症以及伴随各种疾病的ACS 患者，因此依据此研究结果建立的评分模型具有更广泛的代表性，适用于各种ACS 人群，其对5 年的远期死亡风险也有很强的预测力。但该评分模型计算复杂，需要专用的GRACE 评分计算器或专用软件来进行计算，这在一定程度上影响了该评分系统的广泛应用。

4 UA 风险评分模型

　　UA 风险评分模型源于Piombo 等设计的前瞻性、多中心临床研究，研究包括两部分内容，第一部分入选患者后通过对基线参数的回归分析建立UA 评分模型；第二部分以同样标准纳入患者，采用已建立的评分模型进行前瞻性验证。该评分系统包含ST 段压低（4 分）、年龄≥ 70 岁（2 分）、既往CABG 史（2 分）和肌钙蛋白阳性（2 分）共4 个变量。0 ～ 2 分为低危、4 ～ 6 分为中危、8 ～ 10 分为高危。优点是参数少，易于获得，便于快速评估和实际操作；但该结果来源于样本量相对较小的研究，有待多中心和大规模研究进一步验证。

5 AMIS 评分模型

　　AMIS 评分模型来自AMIS-plus 多中心注册研究，旨在早期预测ACS 患者的住院死亡率。AMIS-plus 研究内容分为两大部分，前一部分旨在建立AMIS 风险评分模型，第二部分前瞻性验证AMIS 模型。AMIS-plus 研究最终建立了包含7 个危险因素的AMIS 评分模型，即年龄、Killip 分级、收缩压、心率、院前心肺复苏史、心力衰竭病史和脑血管病史。该模型对住院死亡率的预测能力较好，评分参数中不包括血液学指标，在就诊的第一时间即可获得，便于早期进行危险分层并决定治疗策略。

6 KAMIR 评分

　　KAMIR 评分源自韩国的一项急性心肌梗死研究，该评分可更加简单有效地预测急性心肌梗死患者1 年死亡率。该评分模型包括了年龄（65 ～ 74 岁1 分，大于75 岁2 分）、Killip分级（II 级1 分，III 级、IV 级2 分）、未接受PCI 术（1 分）、血肌酐（≥ 1.5 mg/dl 1 分）、LVEF ＜ 40%（1 分）及入院时血糖（＞ 180 mg/dl 1 分）。简便、评价指标易于获得是该模型的优点，但其预测价值需要进一步的验证。

　　ACS 患者的病情常常是在动态变化的，因此，危险分层也是一个动态和连续的过程。应根据患者就诊时的特征及早进行危险分层并依据其危险级别制定相应的治疗策略，同时在住院期间各项检查不断完善以及病情不断发展的过程中再次评价，并可选择不同的评分模型，依据结果及时调整治疗策略。

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