如何把握STEMI溶栓后PCI 的时机？乔岩 聂绍平（首都医科大学附属北京安贞医院 心内科）2012-6-20直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可快速开通梗死相关血管（IRA），恢复TIMI 3级血流，获得理想的再灌注，是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）首选的再灌注策略。虽然我国的急救系统在不断完善中，但真正具备直接PCI条件的心脏中心仍相对缺乏，多数二级医院并不具备PCI条件，相当一部分患者往往首先接受了溶栓治疗。但溶栓治疗仅能使28%～63%的患者获得TIMI 3级血流，明显低于直接PCI的水平（可达90%左右），且再闭塞率较高，不良心脏事件风险升高，往往需要进一步血运重建。溶栓后PCI的时限是影响预后的关键问题，如间隔过短，溶栓后高纤溶活性导致出血风险升高，此外溶栓后血小板活化和聚集增加，增加支架血栓的风险；反之，溶栓至PCI间隔过长，则有可能增加再梗死和再发缺血风险。  图1 五项比较溶栓后常规早期PCI 与选择性侵入策略的随机临床试验结果 CARESS-in-AMI 试验入选600 例高危STEMI 患者，随机分入常规转运PCI 和缺血驱使PCI 组，常规转运组溶栓治疗至PCI 的平均时间2.3 h。结果显示，常规转运PCI 组30 天主要终点事件（死亡、再梗死和再发缺血）发生率明显低于缺血驱使PCI 组（4.4% vs 10.7%，P =0.004）。TRANSFER-AMI 试验入选1059 例高危STEMI 患者，随机分入溶栓后标准治疗（溶栓失败后行挽救性PCI，溶栓成功的患者24 h 后行择期PCI）和常规转运PCI 组（溶栓后6 h 内转院行PCI），常规转运组溶栓治疗至PCI 的平均时间3.9 h。结果显示，溶栓后常规早期转运PCI 使30 天主要终点事件（死亡、再发心肌梗死、再发缺血、新发或恶化的充血性心力衰竭或心源性休克）发生风险降低（RR 0.64，95% CI 0.47-0.87，P =0.004），而且并不增加出血风险。最近的一项荟萃分析纳入了7 项随机试验，溶栓至PCI 的时间平均在1.6 ～ 16.7 h 之间，其中仅有2 项试验在3 h 以内。30 天结果显示，与缺血驱使的血运重建相比，常规转运PCI 明显降低死亡、再梗死和再缺血的复合终点的风险（OR 0.47，95% CI 0.32-0.68，P <0.0001），而未明显增加严重出血的风险。适当延长溶栓治疗与PCI 时间间隔（>3 h），溶栓后常规转院PCI 优于缺血驱使的血运重建策略。 目前一般认为，溶栓成功后常规早期PCI的最佳时间窗应该在溶栓后3～24 h之间。《2010年欧洲心肌血运重建指南》建议，所有溶栓后患者均应转运至PCI中心。溶栓成功（胸痛缓解，抬高的ST段回落）的患者应于初次医学接触（FMC）后3～24 h行冠状动脉造影和血运重建（Ⅰ/ A）。2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/美国心血管造影和介入联合会（SCAI）有关PCI指南也建议，溶栓成功且血流动力学稳定的患者应在开始溶栓治疗后3～24 h行造影和PCI（Ⅱa / A）。对于IRA通畅的STEMI患者应于溶栓后3～24 h行PCI（Ⅱa / B）。 2 溶栓失败后挽救性PCI 的时机 溶栓失败后继续追加溶栓药物并无得益，而挽救PCI能够迅速开通IRA，抑制心肌坏死进展并改善预后。多项研究也证实，挽救性PCI可降低STEMI的死亡和再梗死风险，改善患者的预后，合并休克、心力衰竭或恶性心律失常等高危患者获益更为显著。 REACT研究入选了427例溶栓失败的患者随机分为再次溶栓、保守治疗或挽救性PCI三组。随访6个月，三组无事件（死亡、再梗死、严重心力衰竭或脑血管事件）生存率分别为68.7%、70.1%、84.6%（P =0.004）。同期的MERLIN研究也发现，与保守治疗相比，挽救性PCI能显著降低死亡、再梗死、脑卒中、再次血运重建或心力衰竭的联合终点事件的发生率（37.3% vs 50%，P =0.02），主要归因于早期再次血运重建率较低。REACT试验与MERLIN研究中症状发作至挽救性PCI的时间分别为414 min和327 min，均在12 h以内。目前尚无直接证据支持更晚期（＞12 h）的挽救性PCI。因而应及早判断溶栓治疗效果，对于失败的患者尽早行挽救性PCI。心电图相对其他指标可较为及时准确地判断溶栓成功与否，如溶栓治疗后ST段抬高最明显的导联90 min内ST段回落<50%，则应考虑溶栓失败，尽早行PCI，可明显降低再梗死和心力衰竭的风险；而对于溶栓成功后又出现IRA再闭塞的患者，也应尽早开通IRA。中高危患者（如前壁心肌梗死、合并右室梗死或胸前导联ST段压低的下壁心肌梗死和仍有进行性胸痛）获益更为明显。 《2010年欧洲心肌血运重建指南》建议，溶栓失败的患者应尽早（as soon as possible）行挽救性PCI（Ⅱa / A）。2011年ACCF/AHA/ SCAI有关PCI指南也建议，对于伴有中到大量心肌受累的STEMI患者，若有溶栓失败或IRA再闭塞的证据，应立即（immediate）或立即转院行冠状动脉造影和PCI（Ⅱa / B）。 3 溶栓后延迟PCI的时机 如上所述，无论溶栓是否成功，均应在24 h以内（挽救性PCI应越早越好，且可能不宜超过12 h）行PCI。然而，在实际临床工作中（尤其在国内），由于各种原因（如溶栓后未转运、经费问题或主观不接受介入治疗等），有相当一部分STEMI患者未能在溶栓24 h内接受PCI。此类患者接受延迟PCI能否获益取决于梗死动脉是否通畅、以及梗死区心肌存活性等。对于延迟PCI的时机仍缺乏深入研究或专家共识。多数学者认为，对于未能在24 h以内行PCI的STEMI患者，在梗死后早期（尤为1周内）PCI发生无复流等合并症的风险较高。Yip等比较了408例心肌梗死后＞12 h的患者在不同时机行PCI的效果。结果显示，与≤3天行PCI相比，≥4天接受PCI的患者再灌注成功率更高，早期PCI（≤3天）是预测再灌注结果不良的独立因素之一。 《2010 年欧洲心肌血运重建指南》建议，STEMI 数天后就诊且梗死Q 波已完全形成的患者，若反复发作心绞痛和（或）有残余心肌缺血证据，且在大面积心肌区域内存在存活心肌，可考虑机械血运重建，但并未提及具体时机。2011 年ACCF/AHA/SCAI 有关PCI 指南建议，对于发病超过24 h 且未行造影的STEMI 患者，可在出院前（由于资料不充分，亦无具体时间窗建议）行冠状动脉造影（Ⅱ b / C）。若IRA通畅但仍有严重狭窄，可考虑行PCI（Ⅱ b / B）。对于24 h 后IRA 仍完全闭塞的1 ～ 2 支血管病变的无症状患者，若血流动力学与电学稳定且无严重缺血证据，不建议行PCI（Ⅲ / B）。 总之，症状发生12 h 以内的STEMI 患者应首选直接PCI。而就诊于无直接PCI 条件的医院、不能在2 h 内转运至具备直接PCI 条件医院的患者，应在溶栓后尽快转运至有直接PCI 条件的医院，而不是等待确定溶栓是否成功再决定是否转院。溶栓成功或梗死相关动脉通畅的患者，PCI 的最佳时间窗在溶栓后3 ～ 24 h 之间。对于溶栓90 min 后仍无溶栓成功证据的患者，应尽快行挽救性PCI，尤其是合并大面积前壁心肌梗死、Killip II ～ IV 级或持续性室性心律失常的患者。挽救性PCI 应越快越好（最晚可能不宜超过12 h）。对于溶栓后24 h 以内未行PCI 的患者，若无反复心肌缺血发作，延迟PCI一般不宜过早，但尚无明确的时机建议。 |
