宽QRS波群心动过速的鉴别和治疗

                                                                     2012-09-01 

      宽QRS波群心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）是指心率大于100次/分，QRS波时限大于120ms的节律。WCT是临床医生尤其急诊医生需要立即判断并处理的问题，正确的判断可以避免不适当甚至有潜在危险的治疗，对估计预后也有所帮助。 
    正常情况下，窦性激动自房室结、希氏束下传，几乎同时自右束支、左前分支和左后分支末端开始激动心室，所用时间（即QRS波宽度）小于或等于0.11秒。当激动起源于希浦氏系统以外时先在心肌细胞间缓慢传播，当到达希浦氏系统后才能迅速传导，因此心室激动起源异常可引起整个心室激动时间（即QRS宽度）延长；此外，心脏传导速度减慢，如希浦氏系统传导速度减慢或阻滞、心室肌的传导速度异常均可导致QRS波时限超过0.12秒。
    根据上述机制，多种心律失常可表现为WCT，其中①室性心动过速（VT）最常见，约占到90％左右（激动起源异常）；②室上性心动过速（SVT）伴传导异常约占10％，其中包括：室上速伴束支传导阻滞或室内阻滞（传导速度减慢）；室上速伴前向的附加束传导（传导途径异常）以及非特异性QRS波群增宽（药物、高钾、严重心肌缺血或肥厚引起的心室内传导减慢）。因此，WCT的鉴别重点在VT与SVT的区分。
    临床病史的询问、体格检查、实验室结果及服药情况等基本资料对WCT的鉴别有重要的提示意义。比如：高龄、既往冠心病或心力衰竭、植入ICD术后等病史常提示VT可能较大，而年轻、无基础心脏病则更可能是SVT，窦性心律QRS为束支传导阻滞图形且与WCT发作时QRS图形一致提示SVT；颈静脉查体发现“大炮A波”（提示房室分离）强烈提示VT，需要注意的是虽然VT常可引起血流动力学崩溃，但血流动力学稳定觉不是除外VT的可靠指标；应该关注血钾和血镁，因为低血钾和低血镁是VT的促发因素，而血钾过高可使心室内传导减慢；许多药物具有致心律失常作用，如ⅠA类抗心律失常药和红霉素可诱发尖端扭转性室速。但是对于血流动力学崩溃的患者，应首先尽快行电复律治疗，全面的诊断评估可在病情初步稳定后进行。
    大约90％左右的WCT可通过体表心电图鉴别，应采用标准12导联心电图，以便于判断最早心室激动点的位置；尽量长程记录，以显示 WCT的起始和终止，并有助于识别 P 波和 QRS 波群的关系。常用的鉴别指标如下：
    （1）房室分离：心电图表现为心室率快于心房率，且QRS波群与P波无关，应寻找P波清楚的导联观察，V1导联通常较其他导联更易发现房室分离。房室分离是鉴别VT和SVT的重要条件，它说明心房不是维持心动过速的必要条件，因此其诊断VT的特异性几乎为100％。然而其敏感性仅为20％-50％，对于频率很快的宽QRS波心动过速常不易发现房室分离，此外有30％的VT存在1:1室房逆传，20％左右的VT有2度室房阻滞。
    （2）室性融合波和室上性夺获：发生率约5％，意义同房室分离。发生条件为①心室率<140bpm；②无室房逆传；③房室结下传功能正常。室上性夺获的心电图特点：①QRS波突然提前、变窄；②QRS波前可见相应的P波；③室速发生节律重整。室性融合波的心电图特点：①QRS波形态介于室速与窦律的QRS波形态之间；②发生时间刚好为室速波应该出现的时间。
    （3）额面电轴：QRS波额面电轴极度左偏位于-90°~ ±180 °（无人区电轴）以及左束支阻滞图形时（V1导联为负向波）QRS波额面电轴右偏均高度提示VT，特异性95％，敏感性30％。
    （4）QRS波时限：QRS波越宽，VT可能性越大。左束支阻滞图形时QRS宽度 > 160ms、右束支阻滞图形时QRS宽度 > 140ms提示VT；QRS宽度 > 200ms时，几乎可以肯定为VT，但要注意除外药物影响；有时VT的QRS宽度可以较窄，如特发性室速的QRS宽度可在120~140ms。
    （5）RR间期：室速RR间期基本规则，相差小于40ms；RR间期绝对规则，相差小于10ms，大多数为SVT；预激综合征并发房颤时，RR间期绝对不等，相差大于40ms。
    （6）胸前导联QRS波同向性：WCT发作时胸前导联主波均为正向或负向，称为同向性，约占室速的20％。胸导联均为负向同向性时VT诊断的特异性和敏感性均为100％；胸前导联均为正向同向性时多为VT，有部分为SVT。
    （7）QRS波形态：当QRS波呈右束支阻滞图形时（V1导联为正向波），以下心电图特点提示VT：①V1导联单相R波、双相qR波或宽阔的R波（大于40ms）；②V6导联呈rS波强烈提示VT；③如果V1导联呈双峰R波，前峰高于后峰的“兔耳征”（即前耳较大）提示VT。
当QRS波呈左束支阻滞图形时（V1导联为负向波），以下心电图特点提示VT：①V1或V2导联的R波增宽 >30ms；②S波前有顿挫；③R-S间期延迟即QRS波起始至S波的最低点> 70ms ；④V6导联出现Q波。
    以上所列各种WCT鉴别指标在实际使用过程中会遇到困难，因为将上述特征逐一对比将花费较多时间，且大多数患者仅具备上述特征中的一部分，而另一部分并不符合，从而容易使人困惑。其实，已经有数个流程图被用来指导临床判断，这对急诊医生无疑是很大的帮助。下面将列举最常用的两个流程：
    （1）最常用的所谓Brugada流程，由Brugada于1991年提出，其最初前瞻性应用于分析554例最终接受电生理检查的WCT患者，发现其敏感性和特异性分别达到98.7％和96.5％，但随后其他学者报告的准确性大致为85％。

  
            V1、V2、V6导联呈室速图形即符合前述以QRS波形态判断VT的标准

    VT与预激合并SVT的鉴别特别困难，因为两者的心室肌动均起源于正常的传导系统之外，因此以上诊断流程中涉及QRS波形态的步骤可能将SVT合并预激误判为VT。为此，Brugada及其同事制定了另一个流程鉴别两者。

  
    （2）Vereckei新的VT四步诊断法：Brugada标准的最后一步仍然保留了传统的形态学分析，所以仍稍感繁琐， Vereckei等于2007年发明了另外一种简单的新方法，摒弃了复杂的形态学分析，并和Brugada标准比较有更高的敏感性和特异性，近年来得到了广泛的应用。本方法创造性的引入了Vi/Vt的概念，Vi指在一个有双向或多向QRS波的导联，QRS波起始40ms电压的变化幅度，Vt指同一导联QRS波终末40ms电压的变化幅度。Vi/Vt诊断标准的原理为：SVT导致的WCT，其室间隔起始激动依然迅速，室内传导延迟导致的QRS波增宽发生在QRS波的终末部；相反，VT导致的WCT，一开始激动先在心室肌细胞间缓慢传播，直到最后才抵达希浦氏系统，使剩余心肌迅速激动；减慢心肌传导的药物（例如Ⅰ类抗心律失常药物和胺碘酮）减低Vi和Vt的幅度相同，因此对Vi/Vt无明显影响。
 

    
    （3）WCT的治疗策略：首先评估患者血流动力学是否稳定，对于血流动力学不稳定者首选电复律，必要时在复律前使用镇静药物，而区分VT还是SVT应在血流动力学稳定后进行。需要强调的是，对于较难鉴别的WCT，均应先按VT处理。
    进一步的处置包括： 
    （1）去除诱因：包括改善心肌缺血、纠正电解质和酸碱平衡紊乱、对于过量的药物的清除和使用拮抗剂；如果心律失常的发生与基础心率过慢有关，有时需要行临时起搏治疗。 
    （2）抗心律失常药物（AADs）：其中胺碘酮的应用最广泛，也是目前最安全的AADs，极少导致尖端扭转性室速，但低钾时发生率明显增加，禁用于QT间期延长的患者；普罗帕酮适用于SVT伴旁路前传或束支阻滞，但器质性心脏病患者禁用；维拉帕米适用于SVT伴束支阻滞，但禁用于预激合并房颤患者，因其可加快旁路传导导致血流动力学显著恶化，甚至引起室颤；对于心动过缓后出现的室速，可使用异丙肾上腺素提高心室率。
    （3）导管消融：根治WCT最有效的手段，能根治房室旁路、房室结双径路引起的阵发性室上速，以及房扑、房颤、室速等各种快速性心律失常，通常用于反复发作、药物治疗效果不佳的患者。