慢性心衰的2012新观点
重庆合川区人民医院  曹优文　 2012-4-29

结果显示，与通常的临床评估相比较，动态监测BNP/NT-proBNP对心力衰竭治疗有益，全因死亡和因心力衰竭恶化再住院率均降低；抗心力衰竭治疗的药物[血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI）、B阻滞剂等应用和达到的剂量也较大。BNP/NT-proBNP在心力衰竭诊断和鉴别诊断、风险分层以及评估预后这3个方面应用的临床价值，早已不容置疑。.现在又有一个更为受到关注的问题，即评价心力衰竭治疗效果和提高治疗水平上初步获得肯定。

慢性心力衰竭治疗的步骤，第一步是用利尿剂，第二步用ACEl或B阻滞剂，第三步是将ACEI和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)合用。

心力衰竭的标准治疗或基础治疗就是指利尿剂、ACEI和B阻滞剂的联合应用。为了达到更佳的效果，利尿剂应该用至患者体内的液体潴留消失（根据体重评估），即处于“于重”状态。ACEI和B阻滞剂应该达到目标剂量或最大耐受剂量。这样做便使标准治疗达到优化程度，可称为标准和优先的治疗。如果在标准和优化治疗后，患者的状况仍不能令人满意，例如临床症状的改善，以及LVEF、左室收缩末或舒张末的容量、心脏大小，心功能分级或6 min步行试验等临床指标的改善不满意。或者心力衰竭的生物学标志物BNP/NT-proBNP测定结果不满意，亦即治疗后下降幅度未达到30％-40％，或甚至没有下降反而升高。上述这两种情况或其中一种情况的存在均提示药物治疗效果欠佳，需要进一步加强治疗。采用更强化的治疗，目前有三种药物可供选择加用，即地高辛、醛固酮受体拮抗剂和ARB。。根据临床试验提供的证据，可作如下推荐：(1)心功能NYHAⅡ 级患者宜加用地高辛(DIG试验)；(2)NYHAⅡ-Ⅳ 级患者可以加用醛固酮受体拮抗剂(RALES、EPHE-SUS和EMPHUSIS试验）或者ARB，以前者更为适宜。起初的大样本临床试验证实，醛固酮受体拮抗剂的加用礁标准和优化治疗后NYHAⅢ～Ⅳ级患者获益，包括降低全因死亡率（RALES、EPHASUS试验）。晚近的EMPHUSIS试验则进一步表明，NYHA Ⅱ级患者同样可以获益。螺内酯的合理用法是10 -20 mg/d，剂量不宜超过20 mg/d。该药可引起高钾血症、血肌酐水平升高和肾功能损害。因此在加用螺内酯前要将ACEI剂量减半；要调整利尿剂的种类，如原来应用的是噻嗪类利尿剂，此时宜改为袢利尿剂如呋塞米；还要测定患者血钾的水平，<5.0 mmoliL时方可使用。加用螺内酯后仍需定期监测血钾、肌酐和肾功能。

慢性心力衰竭治疗中通常应首先使用利尿剂，主要为袢利尿剂如呋塞米，使液体潴留消除，患者处于“干重”状态。第二,接下去第二步应用的药物，国内外指南推荐ACEI。这是因为1991年第一项应用ACEI治尿剂和地高辛的基础治疗下加用卡托晋利，并证实与安慰剂对照组相比，卡托普利组使全因死亡率的风险显著降低达25％，。CIBisⅢ 试验是一项头对头比较先用ACEI(依那普利）再加用B阻滞剂，与先用B阻滞剂再加用ACEI这两种方案对慢性心力衰竭患者治疗效果的临床研究，结果证实，这两种方案在获益程度上并无显著差异。而且，轻中度心力衰竭患者的亚组分析表明，先用B阻滞剂患者获益更多，且可使心脏性猝死显著降低。心力衰竭心脏性猝死的防治研究似也支持先用B阻滞剂。研究表明，作为慢性心力衰竭主要机制的心肌重构，主要由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统的过度兴奋。而这两个系统的激活和过度兴奋并非同时发生，而是交感神经系统兴奋在前，继尔RAAS兴奋。既然如此，先于ACEI之前应用B阻滞剂是一个好的选择。综上所述，先用ACEI或先用B阻滞剂，其实都是可以的。临床实践中应视具体情况来决定。倘若患者血压偏高，心率偏慢，并无心房颤动或其他快速性心律失常，先用ACEI较为适宜。B阻滞剂的首先使用，适合那些心力衰竭伴明显交感神经系统兴奋、心率快、合并快速心室率的心房颤动或其他心律失常，以及基础病变为冠心病的患者。临床上观察B阻滞剂应用的剂量是否适当，其标准是清晨静息心率降至55 - 60 次／min。

B阻滞剂在各种临床试验中均证实可显著降低心力衰竭患者的全因死亡率和猝死率。但伊伐布雷定则不是，因此伊伐布雷定对心力衰竭患者的疗效不如B阻滞剂，当然，也就不能完全取代B阻滞剂，其作用需在应用B阻滞剂基础上才能得以发挥出来。此，伊伐布雷定目前在心力衰竭治疗中的评价和地位大致如下：(1)该药是心力衰竭治疗可能有效的药物，即有可能使患者病死率降低和预后改善；(2)可以成为心力衰竭标准和优化治疗方案的基本成员，也可以在进一步强化治疗中发挥作用；(3)适用于不能应用B阻滞剂的患者，或不能达到目标剂量或最大耐受剂量的患者，此时如患者心室率明显较快（如≥70龀min)，可以加用伊伐布雷定，并逐渐递增剂量，使心率降至55 -60 7jr/min。

ARB可以完全代替ACEI吗？如果在数年之前，回答肯定是否定的。因为ACEI 被视为慢性心力衰竭治疗的基石，其地位不可动摇，不用ACEI是难以接受的。但是因为ACEl主要不良反应咳嗽发生率在亚洲人群中较高，心力衰竭患者由于年龄大，常有肺淤血，有的伴有慢性阻塞性肺病，以致咳嗽的发生率更高，一般认为可以达到甚至超过30％。二是自本世纪以来，应用RAAS阻滞剂治疗心力衰竭的研究，几乎均应用ARB，笔者以为ACEI还是应该作为优先选择，多年来这样做并无不妥。但对于直接和优先应用ARB的方式，笔者以为也并无不当，这样的做法既不必去反对，也不要积极提倡，可由医师视具体情况酌情作出决定。

慢性心力衰竭病理生理机制的分析支持RAAS 阻滞剂应用大剂量的观点。心力衰竭的病理机制是心肌重构，而RAAS和交感神经系统的过度兴奋则是导致心肌重构的主要机制。然，为了有效和充分阻断RAAS，逆转有害的病理生理过程，延缓或阻断心力衰竭的进展，应用ACEI或ARB需要有较大的剂量。可见，心力衰竭治疗中ACEI或ARB采用大剂量（目标剂量或最大耐受剂量）的做法是有据可依的。简言之，慢性心力衰竭治疗中RAAS阻滞剂要达到大剂量，至少在相当大一部分患者中是不容易做到的。正因为如此，从事心力衰竭临床工作的医师中有一种共识，即ACEI或ARB小至中等剂量仍然对患者有益，其剂量并不必须达到目标剂量。这是与B阻滞剂应用不同的。笔者以为这样的认识并无不当，但如患者可以耐受，还是应尽量达量达到目标剂量。

2010欧洲ESC和美国ACC/AHA均对心力衰竭非药物治疗指南作了修改，将CRT推荐用于NYHAⅡ级患者。不过，进一步研究是需要的。临床应用时不仅仅根据对象， NYHAⅡ纽患者：LVEF很低(<20％或至少<25％)和心室显著非同步化（QRS波达150 ms或伴有LVBB）。