指导语:以下列出了有些人可能会有的问题,请仔细地阅读每一条,然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉,在每个问题后标明该题的程度得分。其中,“没有”选1,“很轻”选2,“中等”选3, “偏重”选4,“严重”选5。
1.头痛。 1-2-3-4-5
2.神经过敏,心中不踏实。 1-2-3-4-5
3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋。 1-2-3-4-5
4.头昏或昏倒。 1-2-3-4-5
5.对异性的兴趣减退。 1-2-3-4-5
6.对旁人责备求全。 1-2-3-4-5
7.感到别人能控制您的思想。 1-2-3-4-5
8.责怪别人制造麻烦。 1-2-3-4-5
9.忘记性大。 1-2-3-4-5
10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。 1-2-3-4-5
11.容易烦恼和激动。 1-2-3-4-5
12.胸痛。 1-2-3-4-5
13.害怕空旷的场所或街道。 1-2-3-4-5
14.感到自己的精力下降,活动减慢。 1-2-3-4-5
15.想结束自己的生命。 1-2-3-4-5
16.听到旁人听不到的声音。 1-2-3-4-5
17.发抖。 1-2-3-4-5
18.感到大多数人都不可信任。 1-2-3-4-5
19.胃口不好。 1-2-3-4-5
20.容易哭泣。 1-2-3-4-5
21.同异性相处时感到害羞不自在。 1-2-3-4-5
22.感到受骗,中了圈套或有人想抓住您。 1-2-3-4-5
23.无缘无故地突然感到害怕。 1-2-3-4-5
24.自己不能控制地大发脾气。 1-2-3-4-5
25.怕单独出门。 1-2-3-4-5
26.经常责怪自己。 1-2-3-4-5
27.腰痛。 1-2-3-4-5
28.感到难以完成任务。 1-2-3-4-5
29.感到孤独。 1-2-3-4-5
30.感到苦闷。 1-2-3-4-5
31.过分担忧。 1-2-3-4-5
32.对事物不感兴趣。 1-2-3-4-5
33.感到害怕。 1-2-3-4-5
34.您的感情容易受到伤害。 1-2-3-4-5
35.旁人能知道您的私下想法。 1-2-3-4-5
36.感到别人不理解您、不同情您。 1-2-3-4-5
37.感到人们对您不友好,不喜欢您。 1-2-3-4-5
38.做事必须做得很慢以保证做得正确。 1-2-3-4-5
39.心跳得很厉害。 1-2-3-4-5
40.恶心或胃部不舒服。 1-2-3-4-5
41.感到比不上他人。 1-2-3-4-5
42.肌肉酸痛。 1-2-3-4-5
43.感到有人在监视您、谈论您。 1-2-3-4-5
44.难以入睡。 1-2-3-4-5
45.做事必须反复检查。 1-2-3-4-5
46.难以作出决定。 1-2-3-4-5
47.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车。 1-2-3-4-5
48.呼吸有困难。 1-2-3-4-5
49.一阵阵发冷或发热。 1-2-3-4-5
50.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动。 1-2-3-4-5
51.脑子变空了。 1-2-3-4-5
52.身体发麻或刺痛。 1-2-3-4-5
53.喉咙有梗塞感。 1-2-3-4-5
54.感到前途没有希望。 1-2-3-4-5
55.不能集中注意。 1-2-3-4-5
56.感到身体的某一部分软弱无力。 1-2-3-4-5
57.感到紧张或容易紧张。 1-2-3-4-5
58.感到手或脚发重。 1-2-3-4-5
59.想到死亡的事。 1-2-3-4-5
60.吃得太多。 1-2-3-4-5
61.当别人看着您或谈论您时感到不自在。 1-2-3-4-5
62.有一些不属于您自己的想法。 1-2-3-4-5
63.有想打人或伤害他人的冲动。 1-2-3-4-5
64.醒得太早。 1-2-3-4-5
65.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西。 1-2-3-4-5
66.睡得不稳不深。 1-2-3-4-5
67.有想摔坏或破坏东西的冲动。 1-2-3-4-5
68.有一些别人没有的想法或念头。 1-2-3-4-5
69.感到对别人神经过敏。 1-2-3-4-5
70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在。 1-2-3-4-5
71.感到任何事情都很困难。 1-2-3-4-5
72.一阵阵恐惧或惊恐。 1-2-3-4-5
73.感到在公共场合吃东西很不舒服。 1-2-3-4-5
74.经常与人争论。 1-2-3-4-5
75.单独一个人时神经很紧张。 1-2-3-4-5
76.别人对您的成绩没有作出恰当的评价。 1-2-3-4-5
77.即使和别人在一起也感到孤单。 1-2-3-4-5
78.感到坐立不安心神不定。 1-2-3-4-5
79.感到自己没有什么价值。 1-2-3-4-5
80.感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的。 1-2-3-4-5
81.大叫或摔东西。 1-2-3-4-5
82.害怕会在公共场合昏倒。 1-2-3-4-5
83.感到别人想占您的便宜。 1-2-3-4-5
84.为一些有关性的想法而很苦恼。 1-2-3-4-5
85.您认为应该因为自己的过错而受到惩罚。 1-2-3-4-5
86.感到要很快把事情做完。 1-2-3-4-5
87.感到自己的身体有严重问题。 1-2-3-4-5
88.从未感到和其他人很亲近。 1-2-3-4-5
89.感到自己有罪。 1-2-3-4-5
90.感到自己的脑子有毛病。 1-2-3-4-5
SCL-90症状自评量表
姓名 性别 年龄 父亲工作单位
学校 年级 班级 母亲工作单位
家庭主要成员
总指导语:下面的句子是用来描述同学们平常的身心状况与学习状况的。判断这些句子在多大程度上符合你自己的情况,请在句子后面所对应的方框中打一个钩。你的答案均无正确与错误之分,我们对你所选择绝对保密,它不会影响你的学习成绩,也不会影响老师对你的看法!
注意事项 请如实回答
请不要漏答
如有看不懂的地方,请提出,我们会及时解释
谢谢合作
指导语:以下表格中列出了有些人可能有的问题,请仔细阅读每一条,然后根据最近一星期内下列问题影响你的实际情况,在5个选项内选择最合适的一项,在答题纸相应一格填上其得分。(注;本量表要反复使用,请大家尽量保持其整洁,谢谢)
题 项
从无(1)
轻度(2)
中度(3)
偏重(4)
严重(5)
1. 头痛
□
□
□
□
□
2. 神经过敏,心中不踏实
□
□
□
□
□
3. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋
□
□
□
□
□
4. 头昏或昏倒
□
□
□
□
□
5. 对异性的兴趣减退
□
□
□
□
□
6. 对旁人责备求全
□
□
□
□
□
7. 感到别人能控制你的思想
□
□
□
□
□
8. 责怪别人制造麻烦
□
□
□
□
□
9. 忘记性大
□
□
□
□
□
10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
□
□
□
□
□
11. 容易烦恼和激动
□
□
□
□
□
12. 胸痛
□
□
□
□
□
13. 害怕空旷的场所或街道
□
□
□
□
□
14. 感到自己的精力下降,活动减慢
□
□
□
□
□
15. 想结束自己的生命
□
□
□
□
□
16. 听到旁人听不到的声音
□
□
□
□
□
17. 发抖
□
□
□
□
□
18. 感到大多数人都不可信任
□
□
□
□
□
19. 胃口不好
□
□
□
□
□
20. 容易哭泣
□
□
□
□
□
题 项
从无(1)
轻度(2)
中度(3)
偏重(4)
严重(5)
21. 同异性相处时感到害羞不自在
□
□
□
□
□
22. 感到受骗,中了圈套或有人想抓您
□
□
□
□
□
23. 无缘无故地突然感到害怕
□
□
□
□
□
24. 自己不能控制地大发脾气
□
□
□
□
□
25. 怕单独出门
□
□
□
□
□
26. 经常责怪自己
□
□
□
□
□
27. 腰痛
□
□
□
□
□
28. 感到难以完成任务
□
□
□
□
□
29. 感到孤独
□
□
□
□
□
30. 感到苦闷
□
□
□
□
□
31. 过分担忧
□
□
□
□
□
32. 对事物不感兴趣
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□
□
□
□
33. 感到害怕
□
□
□
□
□
34. 我的感情容易受到伤害
□
□
□
□
□
35. 旁人能知道您的私下想法
□
□
□
□
□
36. 感到别人不理解您不同情你
□
□
□
□
□
37. 感到人们对你不友好,不喜欢您
□
□
□
□
□
38. 做事必须做得很慢以保证做得正确
□
□
□
□
□
39. 心跳得很厉害
□
□
□
□
□
40. 恶心或胃部不舒服
□
□
□
□
□
41. 感到比不上他人
□
□
□
□
□
42. 肌肉酸痛
□
□
□
□
□
43. 感到有人在监视您谈论您
□
□
□
□
□
44. 难以入睡
□
□
□
□
□
45. 做事必须反复检查
□
□
□
□
□
46. 难以作出决定
□
□
□
□
□
47. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
□
□
□
□
□
48. 呼吸有困难
□
□
□
□
□
49. 一阵阵发冷或发热
□
□
□
□
□
50. 因为感到害怕而避开某些东西,场合或活动
□
□
□
□
□
51. 脑子变空了
□
□
□
□
□
52. 身体发麻或刺痛
□
□
□
□
□
53. 喉咙有梗塞感
□
□
□
□
□
54. 感到对前途没有希望
□
□
□
□
□
55. 不能集中注意力
□
□
□
□
□
题 项
从无(1)
轻度(2)
中度(3)
偏重(4)
严重(5)
56. 感到身体的某一部分较弱无力
□
□
□
□
□
57. 感到紧张或容易紧张
□
□
□
□
□
58. 感到手或脚发沉
□
□
□
□
□
59. 想到有关死亡的事
□
□
□
□
□
60. 吃得太多
□
□
□
□
□
61. 当别人看着您或谈论您时感到不自在
□
□
□
□
□
62. 有一些不属于您自己的想法
□
□
□
□
□
63. 有想打人或伤害他人的冲动
□
□
□
□
□
64.醒的太早
□
□
□
□
□
65. 必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
□
□
□
□
□
66. 睡得不稳不深
□
□
□
□
□
67. 有想摔坏或破坏东西的冲动
□
□
□
□
□
68. 有一些别人没有的想法或念头
□
□
□
□
□
69. 感到对别人神经过敏
□
□
□
□
□
70. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在
□
□
□
□
□
71. 感到任何事情都很难做
□
□
□
□
□
72. 一阵阵恐惧或惊恐
□
□
□
□
□
73. 感到在公共场合吃东西很不舒服
□
□
□
□
□
74. 经常与人争论
□
□
□
□
□
75. 单独一人时神经很紧张
□
□
□
□
□
76. 别人对您的成绩没有作出恰当的评价
□
□
□
□
□
77. 即使和别人在一起也感到孤单
□
□
□
□
□
78. 感到坐立不安心神不宁
□
□
□
□
□
79. 感到自己没有什么价值
□
□
□
□
□
80. 感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
□
□
□
□
□
81. 大叫或摔东西
□
□
□
□
□
82. 害怕会在公共场合昏倒
□
□
□
□
□
83. 感到别人想占您的便宜
□
□
□
□
□
84. 为一些有关“性”的想法而很苦恼
□
□
□
□
□
85. 认为应该因为自己的过错而受到惩罚
□
□
□
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□
86. 感到要赶快把事情做完
□
□
□
□
□
87. 感到自己的身体有严重问题
□
□
□
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□
88. 从未感到和其他人很亲近
□
□
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□
□
89. 感到自己有罪
□
□
□
□
□
90. 感到自己的脑子有毛病
□
□
□
□
□
SCL-90症状自评量表答题纸
姓名 性别 年龄 父亲工作单位____________
学校 年级 班级 母亲工作单位_____________
家庭主要成员________________________
F1
F2
F3
F4
F5
F6
项目
评分
项目
评分
项目
评分
项目
评分
项目
评分
项目
评分
1
3
6
5
2
11
4
9
21
14
17
24
12
10
34
15
23
63
27
28
36
20
33
67
40
38
37
22
39
74
42
45
41
26
57
81
48
46
61
29
72
合计
49
51
69
30
78
52
55
73
31
80
53
65
合计
32
86
56
合计
54
合计
58
71
合计
79
合计
F7
F8
F9
F10
结果处理
项目
评分
项目
评分
项目
评分
项目
评分
因素项
粗分/项目数
T分
13
8
7
19
F1
/12
25
18
16
44
F2
/10
47
43
35
59
F3
/9
50
68
62
60
F4
/13
70
76
77
64
F5
/10
75
83
84
66
F6
/6
82
合计
85
89
F7
/7
合计
87
合计
F8
/6
88
F9
/10
90
F10
/7
合计
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