孙兴国 阜外心血管医院
心律失常是一种临床常见病，可发生于任何年龄，不同场合和临床科室。即可见于无明显器质性心脏病的多种因素单纯心电活动紊乱，也能见于多种疾病。它心律失常轻则起始隐匿，不引起症状，或仅有轻度不适；重者需紧急治疗，甚至就地抢救；本文主要讨论后者。心律失常的急性发作或病情加重具有起病急、复杂多变、进展较快的特点，如不能迅速做出正确判断及时处理，可引起血流动力学急剧恶化，甚至危及生命。现就急诊心律失常诊疗领域临床新进展按照诊治原则、诊断与治疗、特殊类型以及诊疗技术四方面进行介绍。
1 急诊心律失常诊疗原则
总原则就是“急则治其标，缓则治其本，标本兼治”。
急诊心律失常的诊疗不仅需要关注心律失常本身，还要考虑基础疾病，需要鉴别诊断心律失常的类型、是否存在诱发因素、是否伴有器质性心脏病、是否存在心肌缺血或心功能不全、基础传导功能状态等。急诊心律失常诊疗中及时识别和适当选择治疗措施对患者的预后至关重要。2013《心律失常紧急处理专家共识》指出，急诊心律失常的处理原则首先处理引起严重血流动力学障碍的心律失常，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血液动力学状态、改善症状的目的。血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。同时需对基础疾病和诱因进行纠正治疗和处理，心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，如急性冠脉综合症出现心律失常者需要尽快改善心肌灌注；病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当采用β受体阻滞剂等。在治疗中衡量获益与风险，对危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命；对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。治疗与预防兼顾心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施是加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物，同时考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。
2 急诊心律失常的诊断与不同类型治疗原则
诊断与鉴别诊断心律失常是急诊心律失常诊疗的第一步。通过简要询问病史，血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录获得临床分析资料。
2.1 快速性心律失常
快速性心律失常包括窦性心动过速、房性心动过速、交界性心动过速、心房扑动、心房颤动以及狭义的室上性心动过速及室性心动过速。
2.1.1窦性心动过速
窦性心动过速可由多种生理（如运动、兴奋）因素或病理原因引起。临床所见窦性心动过速常见于心肌缺血、贫血、心力衰竭、休克、低氧血症、发热、血容量不足、甲状腺机能亢进等情况。诊疗时需与室上性心动过速、房性心动过速的鉴别。窦性心动过速频率一般不超过150次/m，常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别。寻找引起窦性心动过速的原因，病因治疗是根本措施，可使用兼顾基础疾病治疗并可减慢窦性心率的药物，如心肌缺血时使用β受体阻滞剂。
2.1.2房性心动过速
房性心动过速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者。心电图检查发现房性P波可确诊房性心动过速。持续性房性心动过速是造成心动过速性心肌病的主要原因，诊疗首先纠正引起房性心动过速的病因和诱因，可选择药物治疗包括普罗帕酮、胺碘酮，但效果不肯定，使用洋地黄类药物、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率。因存在心力衰竭，急诊情况下慎用β受体阻滞剂，禁用I类抗心律失常药（如普罗帕酮）、索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂。心功能稳定后可考虑应用Β受体阻滞剂。建议行射频消融根治房性心动过速。
2.1.3交界性心动过速
交界性心动过速亦称非阵发性交界性心动过速指连续3次或3次以上房室交界区过早搏动，频率每分钟70～130次/分，多在100次/分，发作及终止无突然性，节律规则，最常见的病因为洋地黄中毒。其他为下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热或心瓣膜手术后，亦偶见于正常人。洋地黄中毒引起者，可给予钾盐、利多卡因、苯妥英钠或普萘洛尔治疗。其他患者可选用IA、IC与Ⅲ类（胺碘酮）药物。本型心律失常能自行消失，假如患者耐受性良好，仅需密切观察和治疗原发疾病。
2.1.4阵发性室上性心动过速
阵发性室上性心动过速可分为狭义和广义两类,本节所述阵发性室上性心动过速特指房室结折返性心动过速( AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)。 阵发性室上性心动过速心率快，多在160～220次/分钟，节律规则，应与其他快速心律失常鉴别。当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。可采用.刺激迷走神经末梢的方法停止发作，此法多适用于青年人，老年人不用，包括：①请病人屏气后用力呼气；②刺激咽部引起恶心；③指压或按摩颈动脉窦，先试右侧10秒，如无效再试左侧10秒，切勿两侧同时加压，以免引起大脑缺血。此方法必须由医生操作；④指压眼球，也是先右后左，每次不超过10秒，不能用力过猛，否则有引起视网膜剥离的危险。药物治疗采用维拉帕米（异搏定）静脉注射；或毛花苷C（西地兰）对于PSVT伴心功能不全者应首选，但预激综合征有QRS波宽者禁用；胺碘酮加葡萄糖液，静脉注射，但副作用少，原因是相当多的室上性心动过速系经房室结折返性，而静注胺碘酮主要作用在房室结上，故可阻断PSVT；.三磷腺苷（ATP）该药对窦房结和房室结均有明显抑制作用，对经房室交界区折返的PSVT有效老年人及病窦综合征者禁用。食管心房调搏可用于所有室上性心动过速患者，特别适用于因各种原因无法用药者，如有心动过缓病史、窦房结功能障碍、孕妇。伴明显低血压和严重心功能不全者，应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏。经导管射频消融术安全有效，并发症少，可有效治疗大多数患者。
2.1.5心房颤动与心房扑动
心房颤动是最常见的心律失常之一，当症状出现急性加重时，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期。通过心电检查可发现不规则f波伴明显心律不齐有助于诊断。心房颤动患者常因房室交界区的隐匿性传导而出现较长RR间期可观察，不做特殊处理，也不应停止患者一直使用的药物。但如心房颤动总体心率缓慢，或出现长5s以上RR间期，或伴有头晕、黑朦或晕厥等症状，在除外药物及其他因素影响后应考虑起搏治疗。心房颤动伴有差异性传导时，应与室性心动过速相鉴别。
预防血栓栓塞是心房颤动急性发作期治疗的首要措施。对非瓣膜病心房颤动患者，应根据血栓栓塞危险因素；根据CHADS2评分，决定抗凝治疗。评分≥1分者均应抗凝治疗。抗凝药物选择：若患者已口服华法林，且国际准化比值(INR)2 ~3，可继续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝。没有明显器质性心脏病的新发心房颤动患者，可考虑单次口服普罗帕酮450~ 600mg转复。应在严密监护下应用。不推荐使用洋地黄类药物、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔用于心房颤动的转复。
心房扑动的总体治疗原则和措施与心房颤动相同，包括抗凝、药物转复及控制心室率、电复律。
2.1.6 室性心动过速
室性心动过速是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常，Wellens将其定义为：频率超过100次/min，连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动，包括单形非持续性和持续性室性心动过速以及多形室性心动过速，如果是心脏电生理检查中心脏电刺激所诱发的室性心动过速，则必须是持续6个或6个以上的快速性心室搏动（频率>100次/min）。室性心动过速可并可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑，室颤，导致心源性猝死，需要积极治疗。室性心动过速需要采取积极治疗措施终止室性心动过速的发作，应使用可应用β 受体阻滞剂、静脉使用胺碘酮或利多卡因等药物或非药物措施（电复律）终止室速，如纠正心衰，心梗后室壁瘤的治疗等预防室性心动过速的复发，防治心脏病猝死。
2.2 缓慢性心律失常
慢性心律失常的心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞（包括Ⅱ级和Ⅲ级房室阻滞）、心脏骤停等。病态窦房结综合征可合并缓慢性心律失常及快速心律失常。由于传导阻滞可见交界性逸搏及逸搏心律、室性逸搏及逸搏心律。缓慢性心律失常应积极寻找并治疗可逆性诱因，轻度的心动过缓(如心率 50-60 次/min)若无症状或仅有轻微症状可观察，不需紧急处理。阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、二度 I 型房室传导阻滞，不宜用于二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞伴室性逸搏心律的患者，老年前列腺肥大者也不宜应用。多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡。这些药物可导致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，产生新的快速心律失常，因此合并急性冠状动脉综合征时应慎用。对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗。
2.3 期前收缩
期前收缩包括房性早搏、室性早搏以及交界性早搏，期前收缩是指异位起搏 点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。无器质性心脏病基础的期前收缩，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的期前收缩可试用镇静剂和β-受体阻滞剂。频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出发作的病因和诱因，给予相应的治疗。除病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，房性和房室交接处期前收缩大多选作用于心房和房室交接处的Ⅰa、Ⅰc、Ⅱ、Ⅳ类药，而室性期前收缩则多选用作用于心室的Ⅰ类和Ⅲ类药。有潜在致命危险的室性期前收缩常需紧急静脉给药。以Ⅰb类为首选。急性心肌梗死初期仍常首选静脉给予利多卡因。心肌梗死后若无禁忌，则常用β-阻滞剂治疗。原发或继发性QT间期延长综合征患者，禁用Ⅰ类药，原发性者可选用β-阻滞剂、苯妥英或卡马西平。继发性者去除病因，宜用异丙肾上腺素或心房或心室起搏治疗。频繁发作可考虑射频导管消融术。
2.4 室内传导阻滞
室内传导阻滞又称室内阻滞，是指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内传导系统由三个部分组成：右束支、左前分支和左后分支，室内传导系统的病变可波及单支、双支或三支，其中右束支传导阻滞较为常见。室内传导阻滞发生于风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌病与先天性心脏病等，也可发生于大面积的肺梗死，此外亦可见于无器质性疾病的正常人。药物治疗一般无效，处理原则首先治疗原发疾病，例如冠心病急性心肌缺血者应尽快改善心肌供血状态，药物所致者停用可能加重传导阻滞的一切药物，以及处理合并，必要时安置人工心脏起搏器。慢性束支阻滞的这患者如无症状，无需接受治疗。患者有室内传导阻滞，出现心衰，根据手术指征，可考虑心脏再同步装置（CRT）。
3 特殊类型心律失常急诊处理原则
3.1 Brugada综合征
Brugada综合征患者的窦性心律心电图表现为右束支传导阻滞图形和VlV3导联ST段马鞍形抬高，QT间期正常，有多形性室性心动过速或心室颤动发作。心脏超声等其他检查无异常。主要表现为晕厥或猝死，常见于青年男性，多在夜间睡眠中发生。 Brugada综合征患者发生多形性室性心动过速伴血液动力学障碍时，首选同步直流电复律。异丙肾上腺素可选用。植入ICD是预防心原性猝死的惟一有效方法。
3.2 儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速
儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速是指无器质性心脏病患者在应激情况下发生的多形性室性心动过速，典型者呈双向性室性心动过速，导致发作性晕厥，可进展为心室颤动。多见于青少年，静息心电图正常。 发作伴血液动力学障碍时，首选同步直流电复律。血液动力学稳定者，首选β受体阻滞剂。置入ICD是预防心原性猝死的有效方法。
3.3 预激综合征
预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，称为“预激”，合并室上性心动过速发作者称为预激综合征。预激可分为两大类型。1.典型预激综合征：（1）P-R间期<0.12秒，P波正常；（2）QRS时间>0.11秒；（3）QRS波群起始部分变粗钝，称为预激波或δ波；（4）继发性ST-TT改变。临床上又分为两型：A型预激：预激波和QRS波群在V1导联向上，其旁道位于左侧房室瓣环周围。B型预激：预激波和QRS波群的主波V1导联向下，在左胸导联V5向上，其旁道位于右侧房室瓣环的周围。2.变异型预激：（1）LGL型综合征 P-R间期≤0.11秒；QRS波群时间正常；没有δ波。（2）Mahaim型预激 P-R间期≥0.12秒；QRS综合波起始波有δ波，但δ波小；QRS时间≥0.12秒，但增宽轻微预激本身不需特殊治疗。并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速。并发房颤或房扑时，如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导，可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。洋地黄加速旁路传导，维拉帕米和普萘洛尔减慢房室结内传导，都可能使心室率明显增快，甚至发展成室颤，因而不宜使用。如室上性心动过速或房颤、房扑发作频繁，宜应用上述抗心律失常药物长期口服预防发作。近年来由于经皮导管射频消融技术的迅速发展，预激综合征可以首先考虑采用这种微创的治疗手段，绝大多数患者可以治愈，取得良好的治疗效果。
3.4 早期复极与早复极综合征
早期复极的典型心电图表现为两个以上的导联QRS波群终点与ST段连接处的J点抬高，可见明显的J波，J波在V2-5或II、III、AVF导联上最为明显。有时V1、V2导联出现J波，使QRS波群呈rSr型，而类似右束支阻滞的改变，但v4-v6导联S波振幅明显降低或消失。ST段抬高可以持续数年，每次检查抬高的程度可以变化较大。随年龄的增大，ST段抬高的程度可以逐渐下降。早期复极心电图改变是良性心电图变异，一般不需特殊治疗。
无器质性心脏病变的早期复极合并室速/室颤，称之为早复极综合征。治疗时可给予对症处理，胸痛可给予止痛剂，严重时可给予硝酸甘油制剂，若出现恶性心律失常可给予抗心律失常药物治疗。
4 急诊心律失常诊疗技术
4.1 经食道心脏调搏
经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术。它包括经食道心房调搏through esophagus atrial pacing（TEAP）和经食道心室调搏through esophagus ventricle pacing（TEVP）。可用于窦房结功能检查，包括持续性窦性心动过缓（50次/min左右）尚无症状者，昏厥原因不明、疑有窦房阻滞、窦性静止者，老年人服用抗心律失常药物、及阻滞剂或钙离子拮抗剂前检查有无隐性窦房结功能低下者；房室传导功能检查；房室结双径路(Dual Atrioventricular Nodal Pathway)（DAVNP）及 房室结多径路(Multiple AtrioventricularNode Pathways)（MAVNP）检查；房道的电生理检查；对多型室上速的诊断价值；心动过速的治疗以及经食管心室起搏。食管心室起搏包括中止阵发性室速，III度房室传导阻滞者急诊起搏治疗，诱发阵发性室速，检查室房递传功能，随访射频消融治疗后的室房传导情况。
4.2 临时起搏术
临床上可能需要进行心脏临时起搏的情形一般见于心肌缺血、药物、手术、感染等等原因所导致的一过性缓慢心律失常。这样的心律失常往往在致病原因消除或缓解之后即会消失或明显改善，因此，一般选择进行临时性的心脏起搏术而非永久性起搏。对于某些初起的缓慢性心律失常，例如突发的窦性停博房室阻滞，一般也倾向于先给予临时起搏，同时查找病因并针对其进行治疗，以期避免植入永久性起搏。临时心脏起搏的模式包括以下几种：经静脉心内膜起搏、心外膜起搏、经食管心脏起搏和经胸心脏起搏。临时起搏方式的选择通常取决于患者当时的情况。绝大多数的临时心脏起搏均采用经静脉心内膜起搏模式。
4.3 电复律术
电复律包括非同步电复律与同步直流电转复。非同步电复律适用于心室颤动、无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。同步直流电转复适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。
4.4 射频导管消融术
射频导管消融术（RFCA）主要用于根治预激综合征和室上性心动过速，亦用于治疗恶性室性心律失常。对于无器质性心脏病的室性心动过速、频发室性早搏，以及ICD不适合的室速/室颤都可行射频导管消融术。
4.5 ICD
植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器，ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，能在几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并能自动放电除颤，明显减少恶性室性心律失常的猝死发生率，挽救病人的生命。
联系客服
