脑卒中是危害人类健康、致人死亡和残疾的主要疾病之一。2013全球最大的心血管病10年协作研究，21个国家38个中心参与、调查监测人群达2000多万人的莫尼卡研究结果，中国脑卒中发病率为250／10万，仅次于前苏联西伯利亚地区（为300／10万），居世界第二位；而同时研究的心梗发病率我国为60／10万。 我国CDC 2010年发布的国民慢性病患病率脑血管病2003年为6.6％，到2008年上升至9.7％，反映出我国脑血管率仍呈不断上升的趋势。脑血管病临床上分为缺血性和出血性两大类，其中缺血性脑血管病占到80％左右。
六十多年前有学者开始认识到脑卒中与颈动脉动脉硬化狭窄的关系。目前，国内外研究已经发现30％以上的缺血性脑卒中是颈动脉狭窄造成的。上世纪50年代诞生了一种颈动脉狭窄的治疗方法——颈动脉内膜剥脱术（CEA），经过半个多世纪的发展技术已臻成熟，并且通过上世纪90年代的一系列临床试验验证，取得了治疗颈动脉狭窄并预防卒中的金标准地位。
上世纪后期血管病治疗领域开始了一场技术革命，为血管病治疗医生开启了新的篇章。这就是新诞生的腔内/介入技术以其微创高效的特点成为了血管病治疗的有力武器。目前已经成为了冠状动脉、主动脉和下肢动脉狭窄治疗的主流技术，在颈动脉狭窄的治疗方面也取得了巨大的成就。回顾颈动脉支架术（CAS）的发展历史，不难发现这种新的治疗方法从诞生起就开始挑战内膜剥脱术的金标准地位，开始了一系列与内膜剥脱术的对照研究，其中大家公认的里程碑式的研究是发表于2010年的CREST研究，它首次证明颈动脉支架术与内膜剥脱术在治疗颈动脉狭窄的安全性及有效性上均无显著性差异，为颈动脉支架术成为颈动脉狭窄治疗首选的方法之一提供了有力的支持，并促成这一技术进入主流的指南之中。在这一研究结果发表后的五年，我们回顾一下颈动脉治疗领域的研究，并展望一下颈动脉狭窄治疗技术的未来：
1.CEA与CAS的对比研究仍将继续。二十余年来，CAS的发展史就是一部与CEA竞争对比的奋斗史。我们回顾其中最为重要的研究。纳入患者较多的前瞻性随机对照临床试验，主要有ICSS，EVA-3S，SPACE，CREST等四项研究，入选患者例数均超过500例。其中，ICSS，EVA-3S，SPACE研究的结果均未能证明CAS的安全性及有效性不劣于CEA。而EVA-3S更因为CAS的并发症显著高于CEA而提前终止。但是EVA-3S和SPACE研究的长期随访结果均发现其实支架组与手术组主要终点事件的差异主要是在围手术期，而围手术期之后两种治疗方法的疗效是没有显著差异的。EVA-3S，SPACE以及ICSS等临床试验结果的解读总是伴随着很多质疑与批评，其最主要的缺陷还是来源于入选研究者的操作技巧和经验，以及脑保护装置使用的问题，虽然试验未能证实CAS对比CEA的非劣效，但是可以证明围手术期之后两种手术方法有着类似的疗效，也同时提醒我们规范技术操作减少围手术期并发症是CAS技术未来发展的主要方向。如前所述2010年的CREST研究终于不负众望成为CAS的强有力支持，它在入选研究者时有着更为严格的技术要求，对于支架手术也有更为规范的器械选择和药物治疗方案。虽然CREST研究仍是迄今为止最为完善和科学的颈动脉临床试验，但其结论仍不免受到挑战。CAS和CEA之争远没有结束。但是从新近的临床研究来看，CAS的围手术期安全性仍在持续改善。未来我们还需要更为严谨完善的试验设计和更为熟练的研究者来参与临床研究从而确立CAS在颈动脉狭窄中的治疗地位。
2.CAS的技术革新与进步将持续。作为一项仅有二十余年历史的技术，颈动脉支架手术应该说还有很大的改进空间。除了术者经验的积累会大大提高技术的安全性外，器械的改进也将进一步降低并发症的发生率。九十年代，颈动脉支架首先被用到颈动脉狭窄治疗中时使用的是与冠脉支架类似的球扩式支架，它虽然有很好的支撑力，但是容易受到外力压迫而塌陷，继而导致管腔压缩血流受阻，且由于它的柔顺性较差容易受到颈部运动的影响而发生移位甚至血栓形成。由于这些显著的缺点，球扩式支架如今已经从颈动脉支架手术中淡出，取而代之的是自膨式支架。最早的自膨式支架是编制结构的合金支架，它覆盖斑块良好，有一定的柔顺性，能够适应不同管径的血管（特别适合颈总和颈内动脉的巨大内径差异）。但是由于编制的特性释放后有一定的短缩率，需要一定的经验来掌握。此后诞生的镍钛合金的自膨支架采用与编制支架完全不同的设计，具有更好的柔顺性，贴合血管内壁更佳，释放后短缩率很小定位准确。除材料外，按照支架的设计，还可以分成开环支架与闭环支架，开环支架柔顺性更好，更适合迂曲的血管，闭环支架覆盖斑块更为理想，理论上说更加减少栓塞的风险。近年来根据上述理论，已经有厂家设计了开闭环混合设计的支架在支架中间采用闭环设计覆盖斑块，两端开环设计更好贴合迂曲血管。另外还有锥形支架的设计，这些都是为了改善支架对病变的覆盖并适应血管的形态。可见支架的改进从未停止，但是目前仍旧缺少对于这些设计的临床应用疗效的验证研究。
栓子保护装置的使用是颈动脉支架技术发展的一项重要进步，从1996年Theron报道球囊保护装置以来，以拦截术中操作产生的微栓子为目标的各种栓子保护装置层出不穷。目前应用最为广泛的是各种远端滤器保护装置，设计各有不同但是均保留了维持颈动脉前向血流并同时拦截栓子的特点。另一栓子保护的思路是完全阻断颈动脉前向血流，从而防止术中产生的栓子进入远端脑血管，这就是近端保护装置，目前上市的产品不多，但是对比近端保护装置与远端滤器装置的研究表明，近端保护装置可以明显减少术中产生的微栓塞事件 。不论是支架还是栓子保护装置，目前上市的产品都种类繁多，但是相应的对比临床研究较少也更需要厂家和临床医生的努力。
3.加大宣传、减少争论，使更多患者获益。上世纪90年代末我国首先由介入放射医师引领操作的CAS队伍不断壮大。目前除介入放射医生外，还有心内科医师、神经内外科医师和血管外科医师等多学科医生加入颈动脉支架CAS治疗和研究大军。虽然颈动脉支架手术每年都有快速增长，但相较心脏内科医生所开展冠状动脉介入治疗还远远不足。PCI 2013年超过454,000例，同年颈动脉只有不到30000例。而如前述，缺血性脑血管病患者却远远超过冠心病人。即使30％的患者卒中发生和颈动脉狭窄相关，其潜在需要颈动脉狭窄CEA获CAS的病人也和PCI患者相当。而目前颈动脉狭窄治疗患者只有PCI的1/10. 所有，作为颈动脉狭窄治疗的医师，我们责任重大。要淡化太多的争论，共同担当去宣传和推广的责任，让更多的病人从颈动脉狭窄的治疗中获得收益。
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