【CMIT】张福春：心肌梗死后，怎么进行心脏康复？

对各国心脏科医生来说，冠心病发病后需进行康复治疗，这一点毋庸置疑。但是，重救治轻康复的现象仍普遍存在。11月29日，在首届冠心病学科交叉暨介入治疗大会上，几位专家就冠心病患者的康复问题展开了讨论。来自北京大学第三医院老年内科的张福春教授，从具体问题出发，解读了对于急性心肌梗死（AMI）患者，该如何把握运动康复的时机和耐量。

AMI患者的心脏康复，一般分为Ⅰ期（急性期）、Ⅱ期（恢复期）及Ⅲ期（维持期），每个阶段的康复目的不同，患者的身体情况也不同，依照康复目标，制定个体化的运动方案，循序渐进地进行运动康复，对提高患者生存质量、降低复发及再住院率均有帮助。

一、Ⅰ期运动康复

1.适应证

①过去8小时内无新发或再发胸痛；

②无明显心力衰竭失代偿征兆；

③过去8小时内无新发心律失常或心电图改变；

④心肌损伤标志物水平未有进一步升高。

2.运动流程

从最开始的被动运动，到坐起、双脚悬挂在床边、床旁站立、床旁行走、并室内步行、1层楼梯或固定踏车训练循序进行，出院前进行运动试验或6分钟步行试验。

3.活动计划

活动量以代谢当量（MET）值评估

4.注意事项

①必须在心电、血压监护下进行。

②运动量宜控制在心率较静息心率增加20次左右，同时患者感觉不大费力（Borg评分<12）。

③如果运动或日常活动后心率增加大于20次，患者感觉费力，宜减少运动量或日常活动。

④据冠心病患者危险分层评分系统对患者进行评估，低危者可在无监护条件下锻炼，中、高危者需延迟运动，或在医生或康复治疗师监护下进行锻炼。

5.出院前运动评估

①评估人群：心肌梗死后7天，心力衰竭恢复为心功能NYHA评分Ⅱ级，经皮冠状动脉介入治疗术后2天，心外手术出院前。

②评估方法：运动心肺功能检测、运动平板试验、6分钟步行试验。

6．运动耐量

运动强度评估采用以下方法：

①无氧阈法：心肺运动试验找到无氧阈或最大摄氧量的40%～60%。

②靶心率法：较静息心率增加20～30次/分。

③BORG指数：11～13级，即轻松至稍有疲劳感。

④6分钟步行试验。

二、Ⅱ期运动康复

1.目的

Ⅱ期运动康复是基于家庭的心脏康复，目的是防止心脏功能衰退，保持和改善出院时的心脏功能水平，恢复正常的社会生活。运动处方从低水平体力训练开始，使体力（心脏功能容量）恢复到病前水平。获得心理恢复，改变生活方式。

2.适应证

临床病情稳定，出院时运动量>3METs

3.运动量

主要指标为自我监测的心率。

4.康复措施

①适应阶段：保持出院前运动水平1～2周，维持2～4周。

②康复训练：制定运动处方，经6～12周达到6～7METs的目标。

③耐受性运动试验：达到6～7METs或预期靶心率，恢复一般的体力活动、职业活动和性生活。

④控制危险因素：通过宣教和咨询，改变不良生活方式。

三、Ⅲ期运动康复

1.目的

制定强化、高水平、个体化的康复运动计划，使心脏功能发挥出最大潜力。改善患者心理状态，主动控制危险因素，保持良好生活方式，最大限度提高患者生活质量。

2.康复措施

①评估患者当前状态。

②实施高强度康复训练计划：达到最大耗氧量的80%，或最大年龄预期心率的85%，持续时间≥30分钟，频率每周五次，时间6～12个月。

③极限量运动试验：超过病前水平。

④进行健康教育。

四、心脏康复的安全性

据统计数据显示，医学监督下的心脏康复安全性非常高，若逐渐增加运动量，心血管事件风险降低，并且，多数稳定性冠心病患者在进行中等量的运动时无需医护人员监护。对于AMI患者，在严格掌握禁忌证的情况下，早期进行心肺运动试验安全可行。

五、总结

医院监护下的运动与基于家庭的运动方式相结合的心脏康复，可使AMI患者长期获益。在患者住院期间、出院早期和基于家庭的维持期，根据患者的运动耐量情况，制定个体化的运动计划，有利于患者的心脏康复。

在基于家庭的康复训练过程中，如何提高患者的依从性仍是一个难题，只有患者依从性提高，才能达到预期的康复目的。