恶性心律失常药物处理原则（上）

对于恶性心律失常，临床上大家习惯将其与房颤和室颤划上等号，实际上心律失常是否为良性还是恶性的判断，并不能完全局限于心律失常类型的划分。此外，其药物处理原则是什么样的？现给大家分享上半部分内容~

来源：门诊新视野

一、急诊心律失常的识别

　　1、心律失常：良性？恶性？

　　临床上大家习惯将恶性心律失常与房颤和室颤划上等号，但实际上针对心律失常是否为良性还是恶性的判断，并不能完全局限于心律失常类型的划分，而是根据其是否造成血流动力学的不稳定来判断。

　　实际上，任一造成血流动力学不稳定的心律失常都可定义为恶性心律失常。部分心律失常在一开始较为稳定，但在最后都会发展为恶性心律失常，这一类心律失常也被划在恶性心律失常的范围。

　　2、诱因

　　大部分恶性心律失常会合并器质性心脏病。大多数急重症心律失常都有相关的诱因：如内环境紊乱，多脏器功能衰竭以及不容忽视的医源性诱因等。

　　3、心律失常的识别

　　临床在进行急诊心律失常的识别时，首先应该对心律失常类型作出判断，最关键的还是对有无血流动力学障碍的识别。这个识别的本质，是对患者发病时出现的相关症状来判断。

　　例如患者意识是否清楚；有无出现低血压或是休克；有无出现心肌缺血症状；有无急性心衰等状况出现。而血流动力学障碍导致相关症状的出现，决定了抢救时间的紧迫性。因此，临床实践时可能并不能完全按照常规流程来进行相关诊断，但是治疗措施必须及时，而针对快速心率失常多采用电复律。

　　另外，恶性心律失常的诊断，除了对有无血流动力学障碍的识别外，还要识别患者是否伴有器质性心脏病，是否合并心肌缺血或心功能不全。

二、恶性心律失常的急诊处理

　　1、心律失常紧急处理专家共识

　　为了能让广大临床医师在恶性心律失常紧急处理方面有更多指导性意见，《中华心血管病杂志》2013 年第 5 期颁布了一个心律失常紧急处理专家共识，其目的是普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理的规范化治疗。

　　该活动聚集四大学会的权威专家，广泛征集临床意见，从2012 年 2 月开始筹备，经核心专家委员会和区域专家多次讨论，征询众多临床医师意见，于 2013 年 5 月在《中华心血管病杂志》正式发布。

　　2、恶性心律失常的紧急处理流程

　　恶性心律失常的紧急处理，针对基础疾病和诱因处理与心律失常的关系。首先，凡是明确基础疾病和诱因的患者，一定要在适当的时候进行处理。在急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血、心衰、酸碱平衡和电解质平衡紊乱等。另外，要根据心律失常的危险程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序（如图1）。
　　

　　3、处理过程中矛盾如何解决？

　　在恶性心律失常紧急处理的过程中难免存在治疗矛盾，特别是在急性期。例如平时心动过缓，却在紧急时发生快速房颤的患者；另一种是在心律失常时血压低，而紧急处理时需要用抗心律失常药的患者；还有一种是需要用抗心律失常药，存在心衰的患者。

　　针对这样的情况，处理的原则是首先要顾及主要矛盾方面，即当时对患者危害较大的方面。确定这一点后，我们临床医师要以这个主要矛盾为中心对患者进行急救。

　　另外，撇开恶性心律失常紧急处理过程中的治疗矛盾以及合并疾病的考虑，在紧急处理心律失常时，要求首先必须终止心律失常。如本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤、无脉搏室速；还有一些心律失常患者病因不明确，如室上性心动过速，唯一的治疗目标是使其心律失常终止。

三、血流动力学稳定的宽 QRS 心动过速的紧急处理

　　1、宽 QRS 心动过速的紧急处理原则

　　针对血流动力学稳定的宽 QRS 心动过速的患者，首先患者入院后临床医师应判断患者是否有脉搏，是否存在心动过速，并且询问患者既往发作情况是否与此次相同，以及以往的诊断考虑。

　　如有必要，评价并行心肺复苏基础生命支持（ABC）然后给氧后检测心电图（判断心率），血压、氧饱和度，识别并治疗其它可逆性因素。如症状持续，则要观察患者情况是否稳定。

　　如果患者情况稳定，则要立刻为患者建立静脉通道，如果条件允许的话做12导联心电图或经食管心电图，以寻找室房分离的证据。熟悉心电图的医师可以使用如 Brugada 四步法等进行鉴定，但不宜为此耗费过多时间。心率分析并且判断QRS波是否狭窄。

　　若情况紧急，则不需要进行十分精确的诊断，如果有困难，则以“宽 QRS 心动过速”诊断即可，因为在现有的指南中，无论是针对哪一种机制的宽 QRS 心动过速的处理原则都一样。

　　2、药物治疗

　　若考虑为室上性心动过速伴室内差异性传导，按室上速处理，可用维拉帕米或腺苷进行治疗。如果是有症状的单行宽 QRS 心动过速可以考虑同步电复律，也可用心律失常药，建议使用胺碘酮。静脉负荷为150 mg，用 5％ 葡萄糖稀释，10 分钟注入，10~13 分钟后可重复150 mg；静脉维持剂量为1 mg/min，维持8小时，随后以0.5 mg/min维持18h。

　　第一个 24 h内用药一般为 1200 mg，最高不超过 2000 mg。复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量。静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异，根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节，最后要注意的是静脉胺碘酮的使用最好不要超过 3~4 天。

　　在 ERS 心肺附属指南中指出，胺碘酮在宽 QRS 心动过速中的用法，要求是根据患者血流动力学情况在 10~60 分钟内给入，以后 24 小时静滴 900 mg。若心律失常复发时可重复 150 mg，全天最大推荐剂量 2 g。另外除了胺碘酮外也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔。

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